Ali Bey, işçimiz iş kazası geçirdi ve parmaklarından bazıları koptu, biz de en yakın hastane olan Özel ......... Hastanesi’ne kaldırdık, gittiğimizde hastanenin SGK ile sözleşmesi olduğunu da öğrendik ama bizden peşin olarak 1000 YTL para istediler. Bu parayı verdim, şimdi de hastaneden çıkarabilmek için 7000 YTL daha istiyorlar. Parayı vermesine vereceğim ama sizin SGK ile anlaşmanız varmış bu isteğiniz fark ücret ise vereyim bana fatura verin diyorum, sen parayı ver, faturasını gerekirse veririz diyorlar. Bu istedikleri parayı vermek zorunda mıyım? İsmi Mahfuz
Sayın okurum SGK ile sözleşmesi olan özel hastaneye (veya hangi hastane olursa olsun) tek kuruş bile para ödemek zorunda değilsiniz. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulamaları gereğince hiçbir hastane acil hallerde hiç kimseden fiyat farkı İSTEYEMEZ.
1-GSS’de sağlık için 30 güne ihtiyaç var
30 Eylül 2008 gününe kadar SSK’lılar kendileri için 90, eş ve çocukları için 120 günleri yoksa sağlık yardımı alamıyorlardı. Bağ-Kur’lular ise 240 günü tamamlamadan sağlık yardımı alamıyorlardı. Şimdi ise 01.10.2008 gününden itibaren GSS uygulaması gereğince bu sürelerin hepsi 30 güne düştü, yani 30 gün GSS primi olanın hem kendisi hem de bakmakla yükümlü olduğu eş-çocukları sağlık yardımları alabiliyorlar. Ayrıca, bakmakla yükümlü iken işe giren eşler, çocuklar için 30 güne bile gerek olmadığı gibi SSK’lı iken Bağ-Kur’lu veya Bağ-Kur’lu iken SSK’lı olanlar için de ayrıca 30 güne gerek yoktur.
2-GSS için 30 güne bile ihtiyacı olmayanlar
Fakat, “Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları” başlıklı 67’nci maddeye göre;
18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
Acil haller,
İş kazası ile meslek hastalığı halleri,
Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,
Hamilelik ve analık halleri,
Afet ve savaş ile grev ve lokavt hallerinde, 30 günlük GSS primi olup olmadığına bakılmaksızın herkese, her hastane sağlık yardımı vermek zorundadır.
3-Özeller ve vakıflar yüzde 30 fark isteyebilir
Devlete ait olan (devlet ve üniversite) hastaneleri DIŞINDAKİ vakıf üniversiteleri ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucuları yani özel hastaneler Bakanlar Kurulu kararı gereğince SGK’nın bizler için verdiği paralardan başka, bizden de yüzde 30 oranına kadar fiyat farkı isteyebilirler. Mesela, muayene için SGK 30 YTL parayı bizim için özel hastaneye veriyorsa, özel hastane bizden de 9 YTL fark isteyip veznesine ödememizi isteyebilir. Yüzde 30 tavan oran olup her hastane kendisi bu oranı belli edecek ve yüzde 30’luk tavan dahilinde belirledikleri sağlık hizmeti fiyatlarını SGK’ya önceden bildirmektedirler. Oranda yapacakları değişiklikleri ise 5 iş günü içinde SGK’ya bildirmelidirler.
4- Özellerin bile tek kuruş fark isteyemeyecekleri durumlar
Özel hastaneler ile vakıf üniversitesi hastaneleri normal zamanlarda her iş ve işlem için yüzde 30 oranına kadar fark isteyebilmektedir ama aşağıda sıralanan hallerde TEK KURUŞ bile fark isteyemezler. Bunlar;Acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri ile acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,
Yoğun bakım hizmetleri,
Yanık tedavisi hizmetleri,
Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,
Organ, doku ve hücre nakilleri,
Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,
Diyaliz tedavileri, Kardiyovasküler cerrahi işlemleridir. Bu iş ve işlemlerden ilave ücret alınamaz.
5- Sözleşmesi olmasa da fark isteyemezler
YukarIda Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme yapmış özel hastanelerin hangi hallerde fiyat farkı isteyemeyeceğini sıraladık ama bu arada SGK ile sözleşme imzalamayan özel hastaneler de vardır. Bu özel hastaneler ise acil hallerde sizlerden tek kuruş fark isteyemezler. Kanun’un 73’üncü maddesine göre; “...acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez.
Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72’nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez...”
Mesela, SGK ile sözleşmesi olmayan bir hastanenin önünde trafik kazası geçirdiniz ve sizi yaralı halde apar topar buraya götürdüklerinde bu hastanede tedavi olduktan sonra GSS’li olduğunuzu (ki herkes GSS’lidir) beyan ettiğinizde hastane kendi fiyatlarını değil SGK’nın fiyatlarını dikkate alarak size fatura kesmek zorundadır. Bu fatura bedelini de gidip SGK’den aynen tahsil edebilirsiniz.
6-Hastaneyi şikâyet edin
Şİmdİ hastanızın tedavisi bittikten sonra sizden para istemeye devam ederlerse durumu hemen Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüğü’ne ve Sağlık İl Müdürlüğü’ne şikâyet ediniz. SGK bu hastane ile temasa geçerek uyaracak ve fark istemekte ısrarcı olursa da sözleşmesini iptal edecektir. Ayrıca, siz para ödemediniz diye hastanızı bırakmazlarsa da Sağlık İl Müdürlüğü gerekli yaptırımı uygulayacaktır. Bütün bu işlemleri ise lütfen sözle değil YAZIYLA yani dilekçe ile yapınız. Bu arada baştan ödediğiniz 1000 YTL’yi size geri ödemeleri için hastane yönetimini uyarınız vermezlerse haklarında (belgesiz para aldıkları için) Maliye’ye, (yasa dışı para fark istedikleri için) SGK’ya yazılı olarak şikâyet edin ve noterden ihtarname gönderip paranızı isteyin.
Ali Tezel
