Aile hekimliği uygulamasının getirdiği yenilikleri ortaya koyma uğruna sağlık ocakları yoluyla verilmek istenen hizmeti göz ardı etmek ne kadar abes ise, sağlı ocaklarını kutsayarak aile hekimliğine gözleri kapatmak, kulakları tıkamak ve hatta bilinçsizce karalamaya çalışmak da o derece anlamsız ve garip.
Alma Ata Bildirgesi ile sağlık sistemlerinin ana konusu haline gelen temel sağlık hizmetlerinin ve ‘herkese sağlık’ hedefinin esasını bir tarafa bırakıp, entegre yapılanmada genel pratisyen-aile hekimi, ebe, hemşire-aile sağlığı elemanı, sağlık ocağı-aile sağlığı merkezi ikilemlerine odaklanmak anlamsız bir enerji israfından ibarettir. Ana hedefe yönelik her uygulama saygı görmeyi hak etmektedir. Sosyalizasyon ve aile hekimliğinin birbirlerinin karşıtı olan sistemler gibi sunulmasını, bunun neredeyse ideolojik bir çatışmaya alet edilmesini, toplum sağlığı bilinci çerçevesinde açıklamak zordur.
Aslında bu konuya en veciz ifadelerle ışık tutan sözler rahmetli Nusret Fişek’e aittir: “Kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri ile ayakta ve evde hasta tedavisi hizmetleri bir arada (entegre olarak) yürütülmelidir. (...) Entegre örgütlenme modelinin en basiti çağdaş aile hekimliğidir. Çağdaş aile hekimi, ailedeki çocukların periyodik muayenelerini ve aşılarını yapar. Annelere çocuk bakımı öğretir. Yaşlıların -varsa gebelerin- periyodik muayenelerini yapar ve gereken önerilerde bulunur. Aile bireylerine sağlık, ev hijyeni ve kişisel hijyen konularında eğitim yapar. Evde hastalanan varsa onları tedavi eder veya gerekiyorsa bir uzmana veya hastaneye gönderir. Bu biçim örgütlenmenin az gelişmiş ülkeler için daha gerçekçi bir modeli sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde öngörülen ekip hizmetleridir.” (Fişek N.:Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe Yayınları, Ankara, 1985).
Sosyalizasyon politikaları
Konunun özünü göz ardı ederek, ocağın sıcak çağrışımı etkisi ile duygusal bir tablo çizebiliriz. 1963’den 1984’e varıncaya kadar sosyalizasyonu ülke nüfusunun yarısına bile yayamadığımız gerçeğini göz ardı eder, köy sağlık ocaklarından hatıralar nakledebiliriz. Önceden hükümet tabipliği, 1960 sonrası sağlık hizmetlerinde sosyalizasyon politikaları çerçevesinde sağlık ocağı tabipliği altında pratisyen hekimlerle birinci basamak sağlık hizmetlerini zaten yürütmekte olduğumuzu, bu yüzden aile hekimliğine ve hele uzmanlığına gerek duymadığımız ileri sürebiliriz. Yani yukarıdaki dramatik sonucu bu savla açıklamaya çalışabiliriz. Peki bu ne kadar gerçekçi bir iddia olur?
Bildiğiniz gibi Muş’ta başlayan sosyalizasyon uygulaması 80’li yıllara geldiğimizde 40 ilimize yayılabilmişti. 1984’te içinde İstanbul gibi büyük illerimizin olduğu diğer iller emir komuta zinciri ile sosyalizasyon kapsamına giriverdi (!). 10 milyonu aşkın nüfusa sahip olan İstanbul’da 2003 yılına kadar, yani 20 yıl boyunca 200 civarında Sağlık Ocağı açılabilmiştir. Hani 5-10 bin kişiye bir sağlık ocağı olacaktı? Buna sosyalizasyon diyebilir miyiz? Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uygulandığı son yedi yılda İstanbul’da sağlık ocağı sayısı 500’ü aşabildiyse, bu yukarıda sözünü ettiğim saygıyı hak eden anlayışın bir sonucudur.
Daha önce yayımlanmış bir yazımda da değindiğim gibi, aile hekimliği uygulamalarının yaygınlaştırılmaya başlandığı 2006 yıl sonu itibarıyla hekim sayılarımıza bir göz atarsak çarpıcı sonuçlarla karşılaşırız. Bu tarih itibarıyla Türkiye de aktif olarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan pratisyen doktor sayısı 17370’dir. Özel sektörde 3208, üniversitelerde 231, yataklı tedavi kurumlarında 8056 ve sağlık müdürlüklerinde 972 pratisyen doktor görev yapmaktadır. Bunların hepsini dahil etsek toplam aktif çalışan pratisyen doktor sayımız 29837’yi ancak bulmaktadır. Diğer taraftan ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında aktif çalışan uzman hekim sayısı özel sektör, üniversite ve Sağlık Bakanlığı toplamı 50058’dir. Eğitim hastanelerinde görevli 17913 asistan ve yataklı tedavi kurumlarında çalışan 8056 pratisyen doktor da bu sayıya dahil edildiğinde, ikinci ve üçüncü basamakta toplam 76027 doktorun görev yaptığı ortaya çıkar.
Başını kuma gömmek
Görülüyor ki, birinci basamak ile 2. ve 3. basamak hekim oranı 1/4.3 civarındadır. asistanları hesaba katmadan, pratisyen hekimleri birinci basamağa, uzman hekimleri 2. ve 3. basamağa kesin sınırlarla zorlayan yasal bir düzenleme yapılsa bile bu oran 1/2 (25426 / 50058) olacaktır. Ayrıca toplam hemşire sayımız doktor sayısı kadar bile değildir. Bu durumda sistemin giriş kapısını oluşturacak, her türlü koruyucu hizmetleri, çevre sağlığı hizmetlerini, adli tabiplik hizmetlerini yürütecek ve pratisyen hekime ve ekibine dayalı bir birinci basamak sağlık hizmeti varlığından söz edebilir miyiz? Toz pembe bir tabloyla sunmaya çalıştığımız sağlık ocaklarının iyi işlediğini iddia edebilir miyiz?
Tabii bu duruma gelmemiz uzunca bir sürecin eseridir. Bunu geçmiş iktidarların kötü niyetiyle, sosyalizasyon düşmanlığıyla vs. açıklamaya çalışmak en hafif ifadeyle ucuz bir yaklaşım olur ve başımızı kuma gömmekten başka işe yaramaz.
Yukarıda değindiğim gibi, sağlık hizmetlerinde sosyalizasyonu geçmiş iktidarların kasten uygulamadıkları şeklinde ucuzcu bir yaklaşıma girerek sorunu görmemezlikten gelmek bir yarar sağlamayacaktır. Bu durumdan kimler sorumlu değil ki? Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun Tasarısı’nın ‘sigorta aidatı ödenmesine’ ve ‘vasıtalı ve vasıtasız vergilere’ ilişkin maddelerini yasalaştırmayarak bütünlüğünü bozanlar suçlu değil mi? Aynı kanunun sözleşmeli personel istihdamını (1-3 yıllığına mukavele imzalama) öngören 24. maddesini göz ardı edenler ve 27. ve 32. maddelerinde yer alan ‘ücret mukabili muayene ve tedavi’ yi görmek istemeyenlere ne diyebiliriz? Politik çıkarları için uygunsuz yerlere sağlık ocağı inşa ettiren yerel politikacıların hiç mi suçu yok? Sözleşmeli istihdamı uygulamayan, devlet memuru ücretlendirmesini sıkı kalıplara sokan mali politikalar masum mu? Uzmanlık eğitimini sopanın ucundaki havuç gibi tutan anlayış, tıp eğitiminin başarısını TUS başarısı gibi görmeye iten dürtü, bu sorumluluktan bağımsız tutulabilir mi? Uzman hekimlerin serbest muayenehane açabilmeleri ve kamunun imkânlarını bu muayenehanelere arka bahçe haline getirmeyi teşvik eden organizasyonların, vatandaş nezdinde pratisyen hekimin önemini düşürecek yönlendirilmiş haberlerin, propagandaların hiç mi etkisi yok? Üniversite hastaneleri ve eğitim hastanelerinde poliklinikleri asistanlara teslim eden ve klinik yüklerini üstlerine yıkabilmek için daha çok asistan talep eden eğiticiler çok mu masum? Sağlık insan gücü planlaması kaygısı duymadan, kliniğindeki işi bahane edip fazla asistan talep eden, tabloyu görmemezlikten gelerek kendisine yeterli asistan kadrosu verilmediğinden şikayet eden üniversite hocası, klinik şefi sorumluluktan uzak olabilir mi? Doktor enflasyonundan bahseden ve her uygulamaya karşı çıkmayı ilke haline getiren meslek örgütlerinin hiç mi vebali yok? Ülkedeki ve dünyadaki değişim sürecine ayak uyduramayan, sağlıkçıların, yöneticilerin, politikacıların masum olduğunu söyleyebilir miyiz?
Getirilen yenilikler
Sağlık ocakları ağı ile sağlanmaya çalışılan entegre birinci basamak sağlık örgütlenmesi için gününün şartlarında önemli bir görevi yerine getirme uğraşı verilmiş ve bugünlere gelinmiştir. Son yllarda ülkemizdeki değişim ile, halkın beklentileri ve gelişen dünyanın anlayışı doğrultusunda aile hekimliği uygulaması çerçevesinde bu entegre hizmet ağını yeniden organize edilmektedir. Aile hekimliği uygulamasının getirdiği yenilikleri ortaya koyma uğruna sağlık ocakları yolu ile verilmek istenen hizmeti göz ardı etmek ne kadar abes ise, sağlı ocaklarını kutsayarak aile hekimliğine gözleri kapatmak, kulakları tıkamak ve hatta bilinçsizce karalamaya çalışmak da o derece alamsız ve gariptir.
Sağlık ocaklarında yürütülen hiç bir hizmet aile hekimliği uygulaması ile ihmal edilmiş değildir. Anne çocuk sağlığı ve koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik uygulamalar daha fazla geliştirilmiş, Aile Hekimliği Bilgi Sistemi ile tüm nüfus dijital kayıt altına alınmıştır. Anne ve bebek takipleri, aşılamalar daha iyi izlenir, kontrol edilir ve denetlenir hale gelmiştir.
Aile hekimliği uygulamasının getirdiği nüfus tabanlı, tercihe dayalı model doktor-hemşire
ile çocukların, annelerin, yaşlıların, kısacası bütün aile bireylerinin iletişiminde farklılık oluşturmuş, zorunlu sevk zinciri uygulanmamasına rağmen birinci basamak sağlık hizmetlerine ilgiyi artırmıştır. Sağlık ocaklarında verilen hizmetin önüne geçen onlarca formla raporlama işleri basitleştirilmiş, güncelleştirilmiş ve günü gününe dijital ortamda takip edilebilir hale gelmiştir.
Dünle bugünün farkı
Gerçekten, aile planlaması uygulamasında, gebelik döneminde, kucağındaki bebeği ile, elinden tutuğu çocuğu ile, koluna girdiği anne ve babası ile genellikle kadınlarımızı görürüz birinci basamak sağlık kuruluşlarımızda. Kadınlarımızın yakınında kolay ulaştıkları, danıştıkları, eğitim aldıkları, korundukları, tedavi oldukları yerlerdir. Dün ile bugün arasında değişen nedir? Dünün sağlık ocağı koridorunda bekleyen kadın bugün daha iyi bir ortamda karşılanmaktadır. Dün birçok sağlık ocağında doktor bulamazken bugün aile sağlığı merkezinden kendine ulaşılmaktadır. Dünün taşrada çoğu doktorsuz sağlık ocaklarının yerini bugün toplum sağlığı merkezleri ile entegre hizmet üreten ve yerel idarelerce sürekli eksiği tamamlanacak şekilde formüle edilen aile sağlığı merkezleri almıştır. Yani dün önemli bir kısmı tütmeyen sağlık ocakları yerine, bugün yeni bir kıvılcım çakılmış, yeniden birinci basamak seferberliği başlatılmıştır.
Yeni dönemi kötülemekte zorluk çeken bazı dostlarımız, teorik sorunlar üretmeye çalışarak, ‘genellikle herkes aile hekimini seçebildiğine göre, bir ailenin fertlerinin değişik hekimlere kayıt olabileceğini, bunun takibi zorlaştıracağını’ ileri sürmektedirler. Hatta bölge tabanlı olmayan bu kayıt sisteminin sağlık göstergelerinin ölçümüne fırsat vermeyeceğini iddia bile edebilmektedirler . Halbuki pratikte seçme özgürlüğü, ailenin doktoruna hemşiresine bağlılığını artırmaktadır; güven tesis etmektedir.
Yukarıda değindiğimiz gibi buraların esas müdavimi olan kadınlar bebeğini başka doktora, çocuğunu başka doktora kaydettirmeyecek her halde. Diğer iddia ise aile hekimliğinin dijital kayıt platformu içinde tartışılmaya bile değmeyecek bir konudur.
Sağlık ocaklarının kapatıldığı vurgusu yapılarak vatandaşlarımızın algısında olumsuzluk üretilmeye çalışılıyor. Yerine ikame edilenden ise söz edilmiyor. Daha önce Radikal gazetesinde rastladığım bir yazıda ‘Kadınlarımız sağlık ocaklarına gittikleri gibi sıklıkla gidebilecekler mi?’ benzeri marjinal ve anlamsız bir soruya başka hiçbir yerde rastlamadığımı da belirtmek isterim. ‘Kadınlar sağlık ocaklarına gittikleri gibi şimdi de gidebilecekler mi?’ sorusuna 2 Nisan 2006 tarihli Radikal gazetesinin manşeti yanıt veriyor. Hatırlarsanız daha uygulamanın başlarında gazete farkı farketmiş ve ‘Aile fotoğrafında hekime yer açılıyor’ manşeti ile çıkmıştı. O günkü gazeteden Betül Kotan imzalı haberde okuduğumuza göre, Düzce’de görevli bir aile hekimi şunları söylüyor: “Doktorlarının evlerine kadar gelmesi ve onları tanımaya çalışmasına şaşırıyorlardı. Ancak artık kendilerine gösterilen ilgiye alışmaya başladılar. Aramızdaki ilişkiler daha sıcak olmaya başladı. Artık çok daha geniş bir yelpazede çalışıyoruz, gebesi, lohusası, aşısı her şeyi takip ediyoruz. Eskiden bu tür hizmetleri ebeler yapardı.
Doğal olarak biraz daha fazla yoruluyoruz.
Benim ortalama her gün 40 hastam oluyor. Bu hizmet Türkiye için gerçekten gerekliydi. Sağlık ocakları sistemi de yine o dönemdeki sorunlar için çözüm olarak geliştirilmişti. Ancak sağlık ocağı sistemi o günden bugüne çok yıprandı. Artık devlet zihniyetinden yarı özel bir zihniyette çalışmaya başladık.”
Görüyorsunuz ocaklar alev almış daha bir gür tütüyor.
Prof. Dr. Sabahattin Aydın
İstanbul Medipol Üniversitesi Rektörvekili
Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı
