Sosyal Güvenlik Reformu'nun belki de en önemli parçası, Genel Sağlık Sigortası(GSS), Temmuz ayından itibaren hayata geçiyor.
2007 yılı başında yürürlüğe girmesi planlanan yasanın yürürlük tarihi Anayasa Mahkemesi'nin yasanın bazı maddelerini iptal etmesi nedeniyle bir buçuk yıl ertelenmişti.
İptal edilen maddeler nedeniyle oluşan revizyon ihtiyacı geçen ay tamamlanan yasama süreci ile sonlandırıldı. Bu süreçte GSS'ye ilişkin hükümlerde de çok önemli değişiklikler yapıldı. Ancak bu değişikliklerin büyük bölümünün Anayasa Mahkemesi'nin iptal kararı ile ilgisi yok. Değişiklikler ağırlıklı olarak fiyatlandırma ve ödeme kuralları hakkında ve kurumun sağlık hizmeti sunumunda verimliliği artırmaya yönelik teşvik mekanizmalarını yani "stratejik alıcı" konumunu zayıflatacak nitelikte.
Neydi bu mekanizma isterseniz önce onu hatırlayalım. Değişiklik öncesi yasa, hastaneleri kamu veya özel olarak ayırmıyordu. Her iki mülkiyet yapısındaki hastaneler Genel Sağlık Sigortası hükümleri açısından eşitti. İlgili Bakanlıklar ve sivil toplum kuruluşlarının katılımı ile belirlenen bedeller üzerinden hizmet sunmayı kabul eden hastaneler ile sözleşme yapılması öngörülmüştü. Sözleşme yapan hastane, ister kamu ister özel olsun, hastadan ilave bir bedel almadan hizmet sunmayı taahhüt etmiş oluyordu. Fakat her hastane de GSS ile sözleşme yapmak zorunda değildi. Sözleşme yapmadan da sigortalı hastaları tedavi etmek mümkündü. Bu durumda belirlenen hizmet bedelinin yüzde yetmişi ödeniyordu. Sözleşmesiz hastaneyi tercih eden sigortalı, hem aradaki farkı hem de hastanenin talep edebileceği ilave ücreti kendisi ödemek durumundaydı.
Böylece sigortalılar için sözleşmeli hastaneleri tercih etmeleri, hastaneler için de kurumla sözleşme yapmaları mali olarak teşvik edilmiş oluyordu. Teşvik unsuru sadece bu kadarla sınırlı da değildi. İki yıllık bir geçiş sürecinin ardından sevk zincirine uymak zorunlu hale getiriliyor, uymayanlar için hizmet bedeli yüzde 30 eksik ödeniyordu. Böylece etkinlik artışının vazgeçilmez unsuru olan sevk zinciri mali olarak teşvik edilmiş oluyordu.
Yasada yapılan değişiklikler bu mekanizmaları büyük ölçüde ortadan kaldırdı. Öncelikle fiyatlandırma sürecinde sivil toplum kuruluşlarının katılımı ihtiyari hale getirildi. Kurum sadece fiyatları belirleme yetkisine değil, her hastane grubu için bu fiyatları farklılaştırma yetkisine de sahip oldu. Kaldırılmak istenen kamu hastanesi özel hastane ayrımı tekrar getirildi. Kurumla sözleşme yapmayan özel hastanelerden faydalanan sigortalılara ödeme yapılması tümüyle kaldırıldı. Sözleşme yapan özel hastanelere ise hastadan bir sınır dahilinde ilave ücret almalarına izin verildi. Farkın sınırını hizmet bedelinin bir katını geçmemek üzere Bakanlar Kurulu belirliyor. Ardından bu sınır içinde kalarak Kurum her bir özel hastanenin alacağı farkın miktarına karar veriyor. Diğer taraftan sevk zincirine uymama durumunda getirilen yaptırımdan da vazgeçildi.
Böylece fiyatlandırma ve ödeme mekanizmaları ile teşvik edilmeye çalışılan sevk zinciri ve kamu özel rekabetinden vazgeçilmiş oldu. Hizmet sunumu, kamu hastaneleri ve yine kamu tarafından fiyatlandırma mekanizması kontrol edilen özel hastaneler aracılığı ile gerçekleştirilecek. Sözleşme yapmayan özel hastanenin sistem ile ilişkisi kalmayacak. Son olarak yasa ister kamu ister özel hastane olsun sigortalılar için sunulan hizmetlerin faturalarını ve eklerini otomasyon sistemi aracılığı alıyor, bu bilgileri değerlendirebiliyor, böylece hastanın bir sonraki doktor ziyaretinde tedavisini kolaylaştıracak bilgileri veya bu alanda yeni politikalar geliştirmeye yönelik verileri derleyebiliyordu. Yasa ile kamu hastanelerine götürü usul ile ödeme yapılması durumunda fatura ve hizmet bilgilerinin kuruma gönderilmemesi kuralı getirildi. Böylece toplanacak bilgilerin bütünlüğünden de vazgeçilmiş oldu. Yasanın kendi içindeki tutarlılığından ve başlangıçtaki kurgusundan önemli ölçüde geri adım atıldı.
Tuncay Teksöz | Yorum | Referans
