Sosyal Güvenlik Kurumu’na devredilen Sosyal Sigortalar Kurumu(SSK) 1990 yılların sonuna doğru özellikle hizmet sunumunda yetersiz kaldığı alanlarda özel sağlık kuruluşlarından “paket program sözleşmeleri”(günümüz söylemi ile “tanıya dayalı paket işlem listesi”) ile branş/işlem bazlı hizmet satın almaya başlamıştır.
SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devri gerçekleştirilen 2005 yılında ve ondan sonraki Bütçe Uygulama Talimatlarında uygulama birlikteliği açısından paket ücretler/tanıya dayalı işlem listesi (EK-9) tanımlanmış, daha önceleri “hizmet başı ödeme” yapan Emekli Sandığı ve Bağkur da kamuoyunda 4’lü protokol olarak bilinen sözleşme ile sağlık kuruluşlarına paket ücretler üzerinden ödeme yapmaya başlamıştır.
Sosyal Sigortalar Kurumu 1990’lı yılların ortasında “Hizmet Başı Ödeme” yönteminin sakıncalarını , kamuoyuna malolmuş adli/idari soruşturma süreçleri ( bkz: http://arsiv.sabah.com.tr/1999/05/11/g13.html ) ile görerek 1990 lı yılların sonunda önce 1-2 branşta (Kardiyoloji laboratuar ve invaziv işlemleri, kardiyovasküler cerrahi işlemleri) özel ve idari hükümler içeren işlem bazlı hizmet alımı sözleşmeleri yapmaya başlamış, yıllar içinde hizmet sunumunda eksiklik hissettiği branş ve işlemleri sözleşme metinlerine eklemiştir. Hatta kamuoyunda “Beyaz Önlük” operasyonu olarak bilinen süreçle sonlanan, “ayaktan sağlık hizmeti satın alınması” deneyimlerini bile yaşamıştır. (http://www.aksam.com.tr/arsiv/aksam/2002/02/15/guncel/guncel3.html)
2005 yılında SSK’nın kurum olarak hizmet sunumundan çekilmesi, tamamıyla hizmet satın alması ile 2006 yılında paket program 47 branş ve branşa bağlı işlemlere ulaşmıştır.
Sosyal Sigortalar Kurumunun hizmet sunumundan çekildiği 2005 yılı “paket program” sözleşmelerinde de dönüm noktası oluşturmuştur. Bu tarihe kadar SSK’nın hizmet sunan hastanelerinden ancak sevk ile paket program anlaşmalı özel hastanelere başvurabilen hak sahipleri, belirli koşulları sağlayarak sözleşme yapan özel sağlık kuruluşlarına “ayaktan tanı ve tedavi” branş/işlemleri için de belirli olmayan fark ücretleri ödeyerek doğrudan başvuru yapabilme olanağına erişmişlerdir.
Sosyal Sigortalar Kurumu’nun 1999 yılından beri uyguladığı paket program sözleşme deneyimi gözden geçirildiğinde kurum olarak;
a. Sözleşme konusu olan branşlar ve bu branşlara bağlı işlemleri belirlemiş,
b. Bu sözleşme konularına ait idari ve teknik hükümler ile sözleşmenin yürütülmesi, sözleşme yapmak için baz kriterler ve her ne kadar eksik, yetersiz de olsa denetim mekanizmasını oluşturmuş,
c. Belirli branş ve işlerinde sözleşme yapılabilmesi için ruhsat veya sözleşme bazında bazı önkoşulların sağlanmasını zorunlu kılmıştır. (Örneğin; “ayaktan tanı ve tedavi” paket sözleşmesinin yapılabilmesi için en az 5 cerrahi branşta sözleşmesinin var olması gerekliliği, Kardiyovasküler Cerrahi branş anlaşmasının yapılabilmesi için invaziv kardiyoloji branş ve işlem sözleşmesinin var olma gerekliliği vb.)
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) 2007 yılında ise devredilen kurumların sağlık hizmeti geri ödemelerinde ve hizmet satın almasında birliktelik sağlamak amacıyla 15.06.2007 de uygulamaya giren Sağlık Uygulama Tebliği ve aynı tarih itibarı ile özel sağlık kurum ve kuruluşları ile yapılmaya başlanan “Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşme” sinin bu yönden özellikleri incelendiğinde ise;
a. Sağlık Bakanlığı mevzuatına uyum sağlanması amacıyla “ruhsat bazlı” olarak ifade edilen, Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış tüm branşlarla (diş, adli tıp vb. istisnalar hariç) sözleşme yapılmıştır.
b. Sağlık Bakanlığı ilgili yönetmeliklerine uygun olarak acil, yatışlı dahili branşlarda “hizmet başı ödeme” ilkesi ile hizmet satın alınmasının önü açılmıştır.
Çeşitli büyüklük ve özellikteki 20 kadar sağlık kurum ve kuruluşları ,ruhsat bazlı sözleşmenin yürütümündeki zorluklar, Sağlık Bakanlığı ve SGK mevzuatsal kısıtlamaları ve SGK’nın hastalardan alınacak fark ücretlerinin tavanının %30 olarak belirlemesi nedeniyle 2008 yılı ortalarında sözleşmelerini fesih etmişlerdir. Fesihi tercih eden tesislerin ortak özelliklerini incelediğimizde;
a. Kamunun eksik kaldığı alanlarda yatırım yapmış olmaları (Örneğin organ transplantasyonu, onkoloji vb.)
b. Sundukları otelcilik hizmetleri ve yatırımları ile 2008-80 no.’lu genelge uyarınca %30’luk fark ücretleri ile hizmet sunumu olanaksızlaşan sağlık kuruluşları olmasıdır.
Yukarıda bahsedilen durumlardan özellikle (a) şıkkının öneminden dolayı Sağlık Bakanlığı ve SGK ile yaşanan diyalog sürecinde kamu hastanelerinin eksik kaldığı alanlarda “branş/işlem bazlı paket sözleşmeler”in yolunun açılması konusunda adımlar atılmıştır. Bu konuda medya organlarında da kamuoyu oluşmaya başlamıştır.
(http://www.sabah.com.tr/2008/10/02/haber,92FADDF192C541D393445825B14C4DC3.html)
Kardiyovaskuler Cerrahi, İnvasif Kardiyoloji, Tıbbi Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Organ ve Doku Nakli, Özellikli İşlemler (Gamma Knife, Cyber Knife), Yoğun bakım, Yeni doğan yoğun bakım branş/işlemlerinde ve özel sağlık kurum/kuruluşlarının ek olarak önerdiği Nükleer Tıp, İnvaziv Radyolojik İşlemler, Mikrocerrahi branş/işlem bazlı sözleşmeler yapılması istenmektedir.
Ancak gerek Sağlık Bakanlığı ve gerekse de yukarıdaki sözleşme deneyimleri ile SGK, özel sağlık kuruluşları ile bu sözleşmeleri yaparken;
a. Bu sözleşme içeriklerindeki işlemler için hastalardan fark alınmamasını şart koşacaktır.
b. Tüm merkezleri bu “parçalı sözleşme” tipine yönlendirecek özelliklerden kaçınacaktır.
c. Parçalı sözleşmeler için mutlaka belirli ön koşulların sağlanması gerekliliğini isteyecektir. (Örneğin yukarıda sıralanmış branşların belirli miktarını ruhsatında barındırma, ruhsatında barındırdığı tüm parçalı branşlarla sözleşme yapma koşulu vb.)
d. Kamu ruhsat bazlı sözleşmelerle yaptığı hekim/ruhsat hareketlerinin çift kontrolünü elden bırakmak istemeyecektir.
SGK sözleşme kapsamı dışında kalan bu sağlık kuruluşlarının kamunun yetersiz kaldığı alanlardaki yatırımları ve Sosyal Güvenlik Kurumlarının daha önceki deneyimleri de göz önünde bulundurularak “branş/işlem bazlı” anlaşmaların yolunun açılması izlenilen sağlık politikaları ve hastalar açısından yararlı olacaktır.
Uz.Dr. Cengiz KONUKSAL
