Prof. Dr. E. Murat Tuzcu
1- Normal kolesterol
Kandaki normal kolesterol düzeyinin ne olduğunu saptamak kolay bir iş değil. 1960'larda bu sorunun cevabını bulabilmek için orta yaştaki beyaz Amerikalı erkeklerde yapılan ölçümlerin ortalaması alındı. Bu incelemelerin sonucuna bakılarak 300'ün üstündeki değerlerin anormal olduğu kabul edildi.
Aradan geçen yıllar içindeki gözlemler, elde edilen kanıtlar, bırakın 300'ü, 200 mg/dl'nin bile gerçek anlamda normal olmadığını gösterdi. Birçok bilim insanını bu yönde düşünmeye yönelten verilere bakalım.
Taş devrindekiler de düşük
İnsanoğlu tarım yapmaya ve hayvan yetiştirmeye başlamadan önce, onbinlerce yıl doğada bulduğu bitki ve vahşi hayvanlarla besleniyordu. Afrika'da, Avustralya'da ve bazı eskimo topluluklarında yapılan araştırmalar kan kolesterol düzeylerinin 140'ı geçmediğini, kötü kolesterol düzeyinin 50- 70 arasında olduğunu gösteriyor. İnsanoğluna genetik ve evrimsel olarak en yakın hayvanlar olan maymunlara baktığımızda durum pek farklı değil. Toplam kolesterol değerleri 110'u geçmiyor. Yeryüzündeki memelilerde insan ve bazı evcil hayvanlar dışında, hiçbirinin kan kolesterol düzeylerinin 150'yi aşmadığını görüyoruz. Bebeklerde yapılan kan tahlilleri hemen hemen taş devri koşullarında yaşayan insanların değerlerini ortaya koyuyor.
Tek başına yeterli değil
Öyle anlaşılıyor modern insanın kolesterol düzeyi olması gerekenden yüksek. Bir tek değeri alıp onun üstünü anormal, altını normal kabul etmek grinin tonlarına aldırış etmeden siyah beyaz ayırımı yapmaya benzer. Kolesterolü bugün için üst sınır kabul edilen 200 mg/dl'den fazla olan bir kişinin bütün özellikleri göz önüne alındığında, kalp krizi riskinin hiç de yüksek olmadığı ortaya çıkabilir. Bunun aksine kolesterolü 170'olan birinin riski ciddi olarak yükselmiş olabilir. Kolesterol değerinin birçok faktörden biri olduğu, çoğu zaman tek başına bir şey ifade etmediğini unutmamak gerekir.
2- Düşük seviye ne yapar?
Denilebilir ki, doğal olarak kolesterolü düşük olanlarda bir sorun olmayabilir ama ilaçla düşürüldüğünde sorunlar çıkabilir. Bu kulak verilmesi gereken endişeye eldeki bilimsel verilere bakarak cevap verebiliriz. Yapılan karşılaştırmalı araştırmalarda kalp krizi geçirmiş hastaların bazılarında kolesterol değerlerinin yüksek olmadığı görüldü. Bu hastalar yine de ilaçla tedavi edildi. Kötü kolesterol düzeyleri 50 mg/dl'ye, hatta daha da altına düştü. Bu hastaların da tedaviden yarar gördükleri saptandı. Kötü kolesterol düzeyleri 30- 50 arasına inenlerle diğer hastalar karşılaştırılınca yan etkiler açısından bir fark olmadığı belirlendi. Kısacası, kalp krizi geçirenlerde kötü (LDL) kolesterolün düşmesinin, zararı değil yararı var.
3- 20 yıl sonra bile etkili
Soruların bir bölümü de kalp damar hastası olmayan ama hasta olma riski yüksek olduğu için statin alan okurlardan geldi.
Kasım ayında yapılan Amerikan Kalp Birliği yıllık bilimsel toplantısında bu konuya ışık tutan ilginç bir araştırmanın sonuçları bu soruların birçoğuna cevap veriyor.
İskoçya'da 1980'lerde başlayan bu bilimsel çalışmada, bilinen bir kalp hastalığı olmayan ama kötü kolesterolü 170'in üstünde olan 45 ile 65 yaşları arasında 6600 kişi incelendi. Rastgele iki gruba ayrıldılar.
Kanserde artış yok
Birinci gruba 'pravastatin' adlı bir statin ilacı, ikinci gruba dış görünümü tıpa tıp aynı ama içi boş bir hap (plasebo) verildi. Kimin gerçek, kimin boş hap aldığını ne denekler ne de doktorları biliyordu. Beş yıllık takibin sonunda statin alan grupta kalp krizi ve kalpten ölümlerin üçte bir oranında azaldığı görüldü. Ciddi yan etkiler açısından iki grup arasında fark yoktu. Hastaları 20 yıl boyunca izleyen araştırmacılar, 5 yılda elde edilen yararın 20 yıl geçmesine rağmen devam ettiğini gördüler. Kalp damar hastalığına bağlı ölüm kalp krizi, kalp yetersizliği, baypas ameliyatı ve stent takılması oranlarının statin almış olan grupta anlamlı ölçüde az olduğu saptandı.
Yirmi yıl sonra statin alanlarda kanser veya kalp damar hastalıkları dışındaki ölümlerde hiç artış yoktu. Bu sonuç bir çok araştırmanın ortaya koyduğu, statinlerin uzun yıllar sonra bile hayat tehdit edici yan etkileriolmadığı gerçeğini teyid etti.
Yan etkiler neler?
Okurlardan gelen sorulardan bazıları da statinlerin yan etkileri hakkındaydı. Hiç şüphe yok ki kolesterol düşürücü ilaçların, her ilacın olduğu gibi yan etkileri var. Başta kas ağrıları geliyor. Lakin, ağrıların ne kadarının ilaca bağlı olduğunu söylemek güç. Çünkü, karşılaştırmalı çalışmalarda boş ilaç (plasebo) alanlar arasında da kas ağrıları sıkça görülülüyor. Ama bazı hastalarda ilacı bıraktıracak kadar sıkıntı yarattığını biliyoruz. Ağrı şikayetlerinin sık olmasının aksine, statinlerin ciddi kas hasarına yol açması fevkalade ender görülen bir durum.
Statin kullanan 40- 50 kişiden birinde karaciğer enzimlerinin kanda yükseldiği saptandığı için bu konu onbinlerce hasta üstünde incelendi. Bu değişikliklerin kalıcı hasara yol açmadığı gösterildi. Geçen hafta sözünü ettiğim, binlerce ilaç kullanan hastanın 10 yıldan fazla izlendiği bir araştırmada uzun süre ilaç kullanılmasının karaciğere olumsuz etki yapmadığı saptandı.
Az da olsa diyabet riski
Statinlerin diyabete yol açtığı son yıllarda üstünde çok durulan bir sorun. Bilim insanları 13 karşılaştırmalı araştırmada 91 bin hastanın verilerini bu açıdan inceledi. Diyabet riskinin var ama çok küçük olduğu sonucuna vardılar. Dört yıl statin alan 250 kişiden birinin diyabet olduğunu bildirdiler.
Daha sonra yapılan çalışmalarda, yüksek doz ilaç alanlarda ve diyabete eğilimi olanlarda bu durumun daha sık oluştuğu anlaşıldı. Aynı araştırmaların ortaya koyduğu unutulmaması gereken bir nokta daha var.
Statinlerin kalp krizini ve kalpten ölüm riskini azaltıcı etkileri, diyabete yol açtıkları hastalarda bile verdikleri zarardan kat kat fazla.
Kime ilaç vermeli?
Damar sertliği çok erken yaşlarda tohumu atılan ve yandaki resimde görüldüğü gibi yıllar içinde sinsice ilerleyen bir hastalık. Kalp krizi veya ona yakın bir durum, daha da kötüsü ani ölüm oluştuğunda buzdağının sadece su üstünde kalan bölümünü görmüş oluyoruz.
Bu derdin kesin çaresi ilaç tedavisi değil. Hastalığı önlemenin tek yolu, çocukluktan başlayarak sağlıklı bir hayat tarzını benimsemek. Ama hastalığın başlayıp ilerlediği kişilerde statin ilaçlarının yararı olduğu da kesin. Kesin olmayan hangi aşamada ilaçla önleme tedavisine başlamamız gerektiği ve o aşamaya geldiğimizi nasıl anlayabileceğimiz. Tartışmanın düğümlendiği nokta burası. Kişinin etraflıca incelenip, riskinin ne olduğunun saptanması için bazı yöntemlerimiz var. Hiç birisi kusursuz değil. Bazı kansız görüntüleme yöntemleriyle damar sertliği olup olmadığı, varsa ne kadar ileri olduğu hakkında fikir edinebiliyoruz.
Hasta karara katılmalı
Kapsamlı bir değerlendirmeden sonra hayat tarzını iyileştirmek için sarf edilen çabalara rağmen kişinin riski hala yüksekse, statin tedavisine başlamak gerekebilir. Hasta bu karara katılmalıdır ki yıllarca sürecek tedaviyi uygulayabilsin. Bunun için eline reçeteyi tutuşturmadan önce, sorununun ne olduğu, niye ilaç alması gerektiği, tedaviden beklenen yarar ve olası riskler ayrıntısıyla anlatılmalıdır.
En önemlisi damar sertliğinin oluşup, ilerlemesinde yüksek kolesterolün birçok faktörden biri olduğunun ve statin ilacının geniş kapsamlı bir önleyici programın sadece bir parçası olduğu vurgulanmasıdır. Ancak bilgi sahibi olan hasta, tedavi kararına gerçek anlamda katılabilir.
