Teşvikin yolu, göbek deliğinden yapılanı dâhil, kapalı ameliyatın (laparoskopi) desteklenmesinden geçiyor.
Türk Nefroloji Derneği, Türkiye’de böbrekleri iflas ettiği için diyaliz makinesine bağlanarak hayatını sürdürebilen hasta sayısının 2012’de 100 bini aşacağını öngörüyor. Sağlık Bakanlığı’nın tahmini ise 75 bin civarında. Bu hasta grubuna her yıl 5 bin kişi ekleniyor. Sağlığa yeniden kavuşmanın tek yolu nakil. Böbrek; ya kadavradan ya da canlı vericiden sağlanıyor. 2009 sonu nakil beklentisi 1500 ila 2000 arasında değişiyor. Bunun sadece yüzde 20-25’i kadavra kaynaklı. En pratik ve akla yatkın çözüm yolu canlıdan nakli teşvik. Şu bir gerçek ki, yakında sağlık bütçesi, diyaliz masrafına yetmeyecek. Bakanlık vahametin farkında. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), canlı vericili nakillerdeki ödemeyi böbrekte 20 binlerden 30 binlere; karaciğerde ise 48 binden 80 binlere artırmayı planlıyor.
Almanya’yla nüfusumuz hemen hemen aynı. Ancak orada yılda 5 bin nakle imza atılıyor. Üstelik organların çoğu da ölen insanlardan elde ediliyor. Peki, bizde neden böyle? Ülkemizde yeterince organ bağışlanmıyor mu? Memorial Hastanesi Böbrek Nakli Sorumlusu Dr. Burak Koçak’a göre bunun en önemli sebebi, yoğun bakım ünitelerinden gerektiği kadar ‘beyin ölümü bildirimi’ yapılmaması. Beyin ölümüne, anestezi, kardiyolog, beyin cerrahı ve nörologdan oluşan dörtlü hekim grubu karar veriyor. Kararla, kişi tıbben ölü kabul ediliyor. Solunum ve kalp desteği altında, organların canlılığı 24 ila 48 saat korunabiliyor.
Tam donanımlı yoğun bakım merkezinden yatak başına yılda en az bir beyin ölümü vakası bildirmesi umuluyor. Biraz sonra okuyacağınız bakanlık genelgesinde de vurgulandığı üzere, dünya genelinde geçerli bir istatistik bu. Merkezlerde binlerce ventilatörlü yoğun bakım yatağı bulunmasına rağmen, 2008’de 800 beyin ölümü bildirilmiş. Sayı 2009’da 1000’e yaklaşacak gibi. Hasta yakınlarının dörtte biri, sorulduğunda organları bağışlıyor. Bu da senede ortalama 250 kadavra kökenli böbrek demek. Batılı ülkelerden eksik ama problemin temeli bağış eksikliğine dayanmıyor.
GENELGE ORTADA…
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 12 Eylül 2008 tarihli genelgesinde durum gerçek boyutlarıyla ortaya konuluyor: “Avrupa Konseyi’nin verilerine göre, 2007 yılı kadavra organ bağışı milyonda kişi başına İspanya’da 34,3, Belçika’da 28,15, Fransa’da 25,3 iken, Türkiye’de bu rakam 3,0’dır. Ayrıca dünya standartlarına göre, her ventilatörlü yoğun bakım yatağı başına yılda en az bir beyin ölümü vakası bildirilmesi gerekmektedir. Ancak, ülkemizde 2500’ün üzerinde ventilatörlü yoğun bakım yatağı mevcut iken, neredeyse bu sayının beşte biri kadar beyin ölümü bildirimi yapılmaktadır. Bu durum beyin ölümlerinin bildirimi konusunda birtakım aksaklıkların ve eksikliklerin mevcut olduğunu göstermektedir. Ventilatörlü yoğun bakım yatağı başına bir beyin ölümünün bildirilmesi hâlinde, her yıl yaklaşık olarak 4000 böbrek, 2000 karaciğer ve 2000 kalp hastasının organ nakli ile tedavisi mümkün olabilecektir.”
Acaba bildirimdeki arızanın kökeninde ne var? Kim ağır aksak davranıyor? Yoğun bakım sorumluları mı ya da organ nakli bölge koordinatörleri mi? Üroloji ve Organ Nakli Uzmanı Koçak, “Bu bir sistem meselesi.” diyor: “Bildirimde bulunmasının yoğun bakım ünitelerine hem tıbbi, hem de mali açıdan hiçbir katkısı yok. Ek ödeme yapılmıyor. Tamamıyla bir külfet hâline geliyor.” Gelişmiş ülkelerde süreç şöyle işliyormuş: “Örneğin ABD’de; telefonla ‘beyin ölümü şüphesi hastam var’ diyorsunuz. O noktadan itibaren bölge koordinasyon merkezinden gelinip hastanın takibi üstleniliyor. Beyin ölümü gerçekleşmişse ilgili doktorlarla iletişimi sağlayarak deklarasyonu alıyor. Aile ile konuşuluyor. Organlar bağışlanırsa, organ nakli merkezleriyle koordinasyon sağlanıyor. Beyin ölümü aşamasındaki kişinin ameliyathaneye alınması, organlarının çıkarılması ve dağıtılması, cenazenin bütün işlemlerinin yapılıp aileye teslim edilmesini de üstleniyor gelen ekip.”
Ünitelerin bildirdiği beyin ölümü miktarlarının takip eden yıllarda zikzaklar çizmesi, problemin kişisel gayret ve motivasyonla aşılamayacağını doğruluyor. Bir hastanedeki merkez 2007’de 5 vaka bildirirken, 2008’de birden sıfıra düşüyor. 2008’de ses çıkmayan üniteden bir bakıyorsunuz ki, 2009’da 8 müjdeli haber duyuluyor. Hatta birine Koçak, bizzat şahit. Bir üniversite hastanesi, yardım ve ilgi sözleriyle o yıl birinci olan bir üniversite hastanesi, şartların törpülemesiyle ertesi yıl pes ediyor. “Nasıl prostat ameliyatı yaptığınızda devlet para ödüyorsa, bunda da ödemeli. Bölge koordinasyon merkezleri bu işleri üstlenmeli. Sistem revizeye muhtaç. Bu değişim olmadan kısa dönemde kadavra organın artacağını düşünmüyorum.” diye konuşan Koçak, eski sisteme dönülmesini öneriyor: “Eskiden sistem daha teşvik ediciydi. Siz organ nakli merkezi olarak, çıkardığınız donörü kendiniz kullanabiliyordunuz. Karaciğeri de, böbreği de, kalbi de. Şimdi izin verilmiyor. Yani nakil merkezinin beyin ölümü bildirimi yapıp organı çıkarması çok avantajlıydı.”
KAPALI YÖNTEMİN AVANTAJLARI
SGK’nın nakil başına ödediği parada artışa gitmesi, canlı verici oranına elbette olumlu yansıyacak. Vericileri özendirecek diğer unsur, operasyonun açık ya da kapalılığı. Açık ameliyat vericiyi ürkütüyor. Başta ABD’de nakil cerrahları, verici için daha kolay ve konforlu ameliyat arayışına giriyor. 1995’te kapalı sistem (laparoskopi) geliştiriliyor. Bu yöntemde söz konusu bölgeye iki veya üç delikten aletler yerleştiriliyor. Biri kamera. İş bitince kasığa ya da karın alt bölümüne açılan 6 santimetrelik bir kesiden böbrek alınıyor. Kişi iki gün içinde hastaneden taburcu oluyor. Açıkla kıyaslandığında az ağrı çekiyor. İki haftada normal hayatına dönüyor. Kapalıda bir iki gün geç ayrılıyor hastaneden. Yeniden işine başlaması 8 haftaya varabiliyor. Şiddetli ağrılar, yoğun ilaç tüketimi ve yara yerinde yüzde 30-70 ihtimalle fıtık riski de cabası.
ABD’de vericilerin yüzde 90’ına laparoskopi tatbik ediliyor. Maalesef Türkiye bu oranın çok gerisinde. Dr. Koçak, “Bütün verici ameliyatlarını (2009’da 125) kapalı yöntemle yapan tek merkez biziz.” diyor. Toplamda 250 sınırındayız. Sağlık Uygulama Tebliği’nde yalnızca açık metot tescilli. Haliyle ödenen para da bu tanımlamaya paralel. Laparoskopide malzeme farkından dolayı masrafa 2 bin 500 lira ekleniyor. Cerrahın artı eğitim farkı (uzmanlığı) da göz ardı edilmeyecek faktörlerden. Koçak, vericiyi düşündükleri için fark talep etmeden her vericiye kapalı yöntemi uyguladıklarını söylüyor. Laparoskopinin avantajlarından biri de estetik görünüm. Bu detay bayan verici için çok mühim. SGK’ya bir mesaj: Metodun maddi anlamda teşvikiyle, verici sayısının artacağı kesin. Bir de tüyo. ABD’de laparoskopiye yöneldiğinde canlı vericide yüzde 15-30’luk artış kaydedilmiş.
Kapalı operasyonu nasıl ilerletebiliriz sorusu, işlemin tek delikten ifa edilmesini mümkün kılan aletlerin keşfine ön ayak oluyor. İlk etapta, vücuttaki tabii deliklerden istifade edilmesi düşünülüyor. Böylece göbek deliğinden laparoskopi tekniği gelişiyor. Neticede göbek de doğal bir delik. ABD’de bir iki yıldır denenen yeni sistemi 2009’da Türk cerrahlar da tercih etmeye başladı. Böbrek naklinde tatbike Memorial Hastanesi öncülük etti. Dr. Koçak Mayıs ayından bu yana 5 kişiye uyguladıklarını belirtiyor: “Göbekten iki santimlik kesiden alet yerleştiriliyor. Aletin ucunda üç delik var. Birinden kamera, diğer ikisinden çalıştığımız aletler giriyor. Ameliyat göbek deliğin içinden yapılıyor. Sonunda böbreği çıkarmak için o kesiyi hafif, 5 santimetre kadar genişletiyoruz.” Başka yerlerden ziyade ısrarla göbek deliğinin yeğlenmesinde, karın kaslarının bütünlüğünün bozulmaması da etken. Kesi gizlenebiliyor öte yandan. Tek delikli laparoskopiden böbrekle eş zamanlı, safra kesesi ve diğer ürolojik müdahalelerde de faydalanılıyor ayrıca. Koçak’a son bir soru. Yöntem her böbreğini verende kullanıma uygun mu?: “Şu an teknolojik açıdan boyu 1.70-75 santimetrenin altındakilere uygulanabiliyor. Bu arada çok kilolu da olunmayacak.”
