Sağlık bütçesi komada, acısını vatandaş çekecek

AK Parti'nin yeni bir sağlık sistemi ihtiyacını ve çözüm önerilerini ortaya koyduğu günden bu yana 7 yıl geçti.

58'inci hükümet programı, 2002 itibariyle mevcut sistemin ihtiyaca cevap veremeyecek hale geldiğini ortaya koyup ilerleyen yıllara ilişkin bir çerçeve yol haritası çizdi. Türkiye'nin uzun zamandır gündeminde olan sağlık reformunun da bir sonraki yıl "Sağlıkta Dönüşüm Programı" adıyla uygulamaya konduğu açıklandı. Bu temel programlar ışığında bugüne kadar atılan adımlar, sağlıkta tedavi ve ilaca erişimin çok kolaylaştığı, ancak ortaya çıkan sağlık faturasının nasıl karşılanacağı sorusuna cevap bulmanın zor olduğu bir sistem yarattı.
2002'den bu yana kamunun sağlık harcamaları yaklaşık 4 kat artarak 40 milyar TL'ye ulaştı. Sosyal Güvenlik Kurumu'nun (SGK) bunun içindeki payı ise 2001'den bu yana 5'e katlanarak 25 milyar TL'yi aştı. SGK harcamalarının dışında yeşil kartta da durum farklı değil. Bu yılın ilk 6 ayında yeşil kartlı kesim için yapılan harcamalar, 2000'de yapılan harcamaların yaklaşık 10 katına ulaşarak 3 milyar TL oldu. SGK sağlık harcamaları içinde ilaç yine dikkat çekici bir noktada duruyor ve özel hastanelerin tedavi harcamaları içindeki payı artıyor. Hükümet de bu tablo karşısında bir süredir global bütçe formülü üzerinde çalışıyor. Global bütçeden Sağlık Bakanlığı hastanelerine 12.7 milyar TL ve özel hastanelere de 5 milyar TL civarında bir rakamın ödenmesi gündemde. Hükümet, ilaç sektöründen de 2.5 milyar TL'lik tasarruf talep ediyor. Ancak denetlenmesi bu kadar zor bir alanda global bütçenin uygulanmasının güç olduğu ve sistemdeki mevcut sıkıntıları çözmeden sadece bu formülü uygulamanın geçici bir önlem olduğu ortada.

Program eskisini hatırlatıyor
Hükümetin dönüşüm programı karnesindeki kırık notlardan vatandaş da payını alacak. Sağlıkta Dönüşüm Programı, şu anki haliyle eski sistemi hatırlatan sinyaller veriyor. Bütçenin sınırlandırılması, aile hekimliği ile sağlık ocakları için ve yeşil kartlılara dönük olarak da katılım payı alınmaya başlanması, özel sektörden hizmet alımının sınırlanması gibi uygulamalar bu durumun habercisi. Öyle görülüyor ki sağlığın finansmanını sağlamak yönünde alınacak önlemler, vatandaşlara da kısıtlamalar ve cepten ödemelerle yansıyacak. Peki Türkiye, sağlıkta kolay erişilebilir, nitelikli ve planlı bir sisteme duyulan ihtiyaçtan ötürü yıllarca sağlık reformu projelerini tartıştıktan sonra, uygulamaya koyduğu programda nerelerde hata yaptı? Mevcut yapıdaki kara delikler neler?

Hükümet, neler vaat ederek geldi
AK Parti hükümeti, 2002'de iktidara gelirken sağlık sektörüne yönelik çok önemli vaatlerde bulundu. Açıklanan hükümet programında "ulaşılabilir, kapsamlı, kaliteli bir sağlık hizmeti sunumu" için çerçeve bir yol haritası çizildi. Burada devletin herkesin temel sağlık ihtiyacını gerekirse özel sektörle işbirliği yaparak yerine getireceği açıkça belirtilirken, "nitelikli sağlık hizmeti" için uygulamaya geçilecek 5 temel uygulama şöyle sıralandı:

* Devlet, sigorta, kurum hastanesi ayrımı kaldırılarak hastaneler idari ve mali yönden özerkliğe kavuşturulacak; Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılacak, sağlık sektörüne rekabet getirilecek.
* Sağlık hizmeti sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılacak; sağlık sigortası uzun vadeli sigorta kollarından çıkarılacak; nüfusun tamamını kapsayan genel sağlık sigortası sistemi kurulacak, prim ödeme gücü bulunmayanların primleri devlet tarafından ödenecek.
* Aile hekimliği uygulamasına geçilecek, sağlam bir hasta sevk zinciri sistemi kurulacak.
* Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde bilişim teknolojisinden azami ölçüde yararlanılacak, sağlık bilgi sistemi kurulacak.
* Hasta hakları yönetmeliği dünya standartlarına göre yeniden düzenlenerek, bu konudaki hukuki eksiklik giderilecek.

Hükümetin 2003'te başlattığı Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın ana bileşenleri olarak ortaya konan amaçlar da bunlardan farklı değildi. Programla hedeflenenler başlık başlık şunlar oldu: "Planlayıcı ve denetleyici Sağlık Bakanlığı; herkesi tek çatıda toplayan Genel Sağlık Sigortası; yaygın, erişimi kolay, güleryüzlü sağlık hizmet sistemi (güçlendirilmiş temel sağlık hizmetleri ve aile hekimliği, etkili, kademeli sevk zinciri; idari ve mali özerkliğe bağlı sağlık işletmeleri); bilgi ve beceriyle donanmış yüksek motivasyonla çalışan sağlık insan gücü; sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları; nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyon; akılcı ilaç ve malzeme yönetiminde kurumsal yapılanma (ulusal ilaç kurumu, tıbbi cihaz kurumu); karar sürecinde etkili bilgiye erişim, sağlık bilgi sistemi."

Hizmete ulaşım, büyük ölçüde kolaylaştı
Hükümet, 7 yıl boyunca bu iki temel programın gerek içinde gerekse bazı noktalarından saparak sağlıkta ses getiren önemli düzenlemeler yaptı. Atılan adımlar arasında belki de en önemlisi, SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı'na bağlanması ve SSK eczanesi ile serbest eczane ayrımının kaldırılması ile her vatandaşın dilediği kamu sağlık kurumundan ve eczaneden yararlanabilmesini sağlamak oldu. Böylece vatandaşlar, SSK hastanelerinden veya SSK eczanelerinden hizmet alabilmek için saatlerce kuyruklarda sıra bekleyerek sıkıntı çekmekten kurtuldu. Bununla birlikte yine aynı dönemde üniversite hastanelerinin yanında özel sağlık kuruluşlarına da erişimin kolaylaştığı bir yapıya geçildi. Kamu ile özel hastaneler, poliklinik ve tıp merkezi gibi özel sağlık kuruluşları ile yapılan anlaşmalar, vatandaşlara bu kurumlardan da sosyal güvenceyle hizmet alma imkânı tanıdı. Yeşil kartlı vatandaş da süreçten karlı çıktı: Yatarak tedavinin yanında yeşil kartlı ayaktan tedavisi ile ilaçları devlet tarafından karşılanır oldu. Sistemdeki değişime etki eden diğer adımlar ise "üniversite hastanelerinden hizmet alımının kolaylaşması, sağlık çalışanlarına yapılan ödemelerde performansa dayalı döner sermaye uygulamasına geçilmesi, sağlık ocakları yerine aile hekimliği sisteminin güçlendirilmesi" konularında atıldı. Uygulamadaki bu değişikliklerle sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engeller önemli ölçüde aşılmış oldu.

Harcanan onca paraya karşı çıktılar yüz güldürmüyor
Buna rağmen Türkiye, sağlıkta kurduğu yeni sistemin kontrol ve denetimi boyutunda bazı eksikler ve hatalar yaptı. Hâlâ da yapmaya devam ediyor. Gerek kamu gerekse özel sektörden hekimlerin üzerinde hemfikir olduğu nokta döner sermaye, kısıtlanan ödemeler ile malzeme alımları gibi nedenlerle verilen hizmetin niteliğindeki düşüş oluyor. Türkiye, genel yönetim harcamaları içinde sağlığa ayırdığı payda AB ortalamasına epey yaklaşmış durumda. Ancak kişi başı harcamalarda, özellikle de koruyucu sağlık harcamalarında Türkiye'nin sırası bu ülkelerin epey gerisinde kalıyor. Sonuç olarak sürdürülen reform sürecine ve sistem içinde harcanan bunca paraya karşın Türkiye'nin sağlık çıktıları da pek yüz güldürmüyor. Özellikle SSK hastanelerinin devri ile serbest eczane sistemine geçişle AK Parti'ye yüzde 10 dolayında oy kazandırdığı savunulan sağlıkta dönüşüm uygulamaları sonrası, işin finansmanında ortaya çıkan tablo ise şöyle oldu:


SGK harcamalarındaki artış 2.5 kata yakın
Sağlıkta dönüşüm programının uygulamaya konduğu 2003'te 10.6 milyar TL olan SGK sağlık harcamalarının 4.3 milyar TL'si tedavi, 5.6 milyar TL'si ilaç ve geri kalan 685 milyon TL'lik kısmı da tıbbi cihaz malzeme ve optik harcamaları gibi diğer kalemlerden oluşuyordu. Tedavi harcamalarının içeriğine bakıldığında bu rakamın 2.9 milyar TL'sini devlet hastaneleri, 827 milyon TL'sini üniversite hastaneleri ve 538 milyon TL'lik kısmını da özel hastanelerin oluşturduğu görülüyordu. Sağlıkta dönüşüm programının 5'inci yılına gelindiğinde ise SGK sağlık harcamaları 25.3 milyar TL'yi aştı. Bu rakamdan 13.9 milyar TL'lik tedavi harcamaları içinde en büyük harcama kalemi olan devlet hastanelerinin payı 7.3 milyar TL'ye çıktı. Onun arkasından gelen özel hastane harcamaları 4.3 milyar TL olurken, üniversite hastaneleri için 2.2 milyar TL harcandı. Kurumun ilaç harcamaları ise 10.7 milyar TL'ye yükseldi. Sağlıkta dönüşümün sağlığın finansmanına çok da etki etmediğini gösteren bu tabloya göre; Türkiye'nin kamu sağlık harcamaları büyük umutlarla devreye sokulan bu programa rağmen önemli biçimde artmayı sürdürüyor.

Denetimsizlik en büyük kara delik
Yaşanan dönüşüm sürecinde geçmişte sağlık hizmetinden yararlanamayan kesimin, sistem içine alınarak sağlık kurumlarına daha kolay erişmesinin sağlanması önemli bir başarı oldu. Fakat sistemde ulaşılabilirliğin sağlanmasına paralel bir denetim mekanizmasının kurulamaması, bu sürecin en büyük kara deliğini oluşturdu. Gereksiz kullanımlar ve usulsüzlüklerle açıklanan bu kara delik, sektörün pek çok kesiminin de üzerinde anlaştığı üzere bugün sağlığın finansmanında karşı karşıya olunan tabloda oldukça etkili.

İlaç harcaması en çok artan ülke Türkiye
OECD ülkeleri içinde ilaç harcaması en çok artan ülke Türkiye, bu harcama kalemine toplam sağlık harcamalarının neredeyse yüzde 40-50'si arasında bir pay ayırıyor. Gelinen bu nokta, SSK'nın toplu ilaç alımı sisteminin terkedilmesi, koruyucu hekimlik yerine tedavi edici hekimliğin öne çıkması ve ilaca erişimin işin takibini yapacak bir kontrol sisteminin tam olarak kurulması sağlanmadan kolaylaştırılması gibi unsurlarla açıklanabilir. Bu süreçte ilaca erişimin kolaylaşmasının yanında sağlıkta atılan diğer adımlarla hasta başına düşen muayene süreleri sonucu ilaç yazdırmak da daha basit hale geldi. Dolayısıyla bu gidişat Türkiye'yi uluslararası ilaç firmaları için oldukça kârlı bir pazar haline getirdi. Yaklaşık 11 milyar dolarlık SGK ilaç harcaması içinde, yatan hasta ilaçlarının bulunmaması da bu kaleme yapılan harcamaların önemini artırıyor.

Özel hastaneler kontrolsüz büyüdü
İşin tedavi boyutunda ise bir yandan döner sermaye uygulaması bir yandan da sevk zincirinin bir türlü kurulamaması, sistemin diğer sıkıntılarını oluşturdu. Bu sayede gereksiz tetkikler artarken, sistemin sevk zinciriyle birinci basamakta büyük ölçüde çözeceği hasta yoğunluğu bir anda hastanelerde toplandı kaldı. Üniversite hastanelerinin de eğitim ve araştırma çalışmalarını bir kenara bırakıp mali kaygılarla hasta bakar olduğu sistemde, özel sağlık kuruluşlarında da gereksiz kullanım ve usulsüzlük yok değil. Hükümetin yola çıktığı dönemde verdiği destekle özelden hizmet alımını önce kolaylaştıran ardından da ödemeleri kısan uygulamalar, özel hastanelerin kontrolsüz büyümesinde ve bunlar arasında niteliksiz örneklerin sayısının artmasında etkili oldu.

Muayene sayısı arttı
Sağlık Bakanlığı'nın verilerine göre; 2002 yılında kamuda muayene sayısı 202 milyon iken bu rakam 2006 yılında 351 milyon oldu. Kamu sağlık kurumları arasında bu konuda en büyük payı devlet hastaneleri aldı. 2002'de 110 milyon muayenenin gerçekleştiği devlet hastanelerinde 2006 yılında 191 milyon muayene gerçekleştiği belirlendi.

Kişi başı koruyucu sağlık harcamasında sonuncuyuz
TEPAV'ın bir çalışmasına göre; OECD 2005 verilerine bakıldığında kişi başına koruyucu nitelikte, halk sağlığına yönelik yapılan harcamaların en düşük olduğu ülke Türkiye. Koruyucu sağlık hizmetlerinin toplam genel yönetim sağlık harcamaları içinde aldığı pay yüzde 2.6 olurken; tedavi edici hizmetlerin toplam sağlık harcamalarındaki payı ise yüzde 90.

Tutku Ayvaz
Referans