Özel sağlık sigortası olanlar bazı tedavi giderlerini SGK’ya fatura edebilecek
SGK’nın yayınladığı yeni genelgeye göre, özel sigortası olanlar sağlık harcamalarının belirli bir tutarını SGK’ya fatura edebilecek; üstü için de özel sağlık sigortasından yararlanabilecek. Sigorta Şirketleri Birliği Genel Sekreteri Erhan Tunçay, genelgenin tamamlayıcı sağlık sigortası için iyi niyet ortaya koyduğunu ama uygulamaya geçilmediğini söyledi.
ÖZEL sağlık sigortası olanlar, Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında artık sağlık giderlerini Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) da fatura edebilecekler. SGK, geçtiğimiz hafta yayınladığı genelgeyle, özel sağlık sigortası olanların da SGK’nın sunduğu sağlık hizmetlerinden yararlanmasının önünü açtı. Bugüne kadar özel sağlık sigortası olanlar tedavi giderlerini ya sigorta şirketine ya da SGK’ya fatura edebiliyor; özel hastaneler de sağlık harcamalarının tamamını özel sigortadan alıyordu. Yeni yayınlanan genelgeyle, özel sigortası olanlar sağlık harcamalarının belirli bir tutarını SGK’ya fatura edebilecek; üstü için de özel sağlık sigortasından yararlanabilecek.
Faturayı kim karşılıyorsa
Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği (TSRŞB) Genel Sekreteri Erhan Tunçay, yeni genelgenin; hem genel sağlık sigortası kapsamına giren hem de özel sağlık sigortası olan kişilerin, sağlık harcamalarını nereye fatura edecekleri konusuna düzenleme getirdiğini söyledi. Tunçay, bu kişilerin, SGK’nın sözleşmeli sağlık kurumundan hizmet almaları durumunda; SGK tarafından karşılanacak giderlerin Kurum’a, SGK’nın karşılamadığı ancak özel sağlık sigortası kapsamına giren giderlerin ise sigorta şirketlerine fatura edilebileceğini kaydetti. Tunçay, hem SGK, hem de sigorta şirketi tarafından karşılanamayan giderlerin ise kişinin kendisi tarafından ödeneceğini vurguladı.
Hastane bazında farklı oranlar
Erhan Tunçay, SGK’nın yayınladığı genelgenin tamamlayıcı sağlık sigortası uygulamasına geçildiği anlamına gelmediğini de belirterek, uygulamanın nasıl olması gerektiği hakkında da şunları söyledi: “Bu sigortanın yapacağı ödemeler için hastaneler bazında farklı oranlar belirlenmek suretiyle, Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) belirli bir katı kadar ödeme yapılması yani, bir sınır konulması gerekiyor. Yoksa, ödenebilir bir primle ürün sunulması güçleşecek. Aynı zamanda sınırsız fark alan kurumlarda da GSS kapsamındaki hastalar, SGK’dan çeşitli yöntemlerle geri ödeme aldıklarında, özel hastanelerin talepleri de karşılanmış olacak. Özet olarak; SGK ile doğrudan ödeme anlaşması yapabilmek için belirlenen fark sınırlarına uymak zorunlu tutulmalı; farkı, serbest uygulamak isteyenler ise dolaylı olarak GSS kapsamındaki hastalar için Kurum katkısını sisteme sokabilmelidir. Oluşturulacak modelde standart bir teminat içeriği ve prim yapısına gidilmemeli.”
SGK’nın karşılamadığını özel sigorta ödeyecek
AKSİGORTA Genel Müdürü Uğur Gülen, SGK’nın yayınladığı genelge hakkında şunları söyledi: “Genelgede, ‘sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapamaz’ hükmü bir kez daha vurgulandı. SGK tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller, ilave ücret tutarları, otel ve yatak ücreti gibi alınabilecek tutarlar tamamlayıcı sağlık sigortasının konusu olarak belirlendi. Genelgeye göre, geliştirilecek tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerine sahip hastalar, özel sağlık kuruluşlarında olacakları muayeneler için 13 TL olan muayene katılım payını ve reçete başına 3 TL katılım payını ödemeye devam edecekler. Genelgede, hastaneler ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarların da tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortasının konusu olabileceği de belirtiliyor.”
Tamamlayıcı sağlık sigortası başlamadı
TSRŞB Genel Sekreteri Erhan Tunçay, SGK’nın yayınladığı genelgenin tamamlayıcı sağlık sigortasının başladığı anlamına gelmediğini belirterek, şunları söyledi: “Bu genelge yayınlandıktan sonra SGK’nın tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin düzenleme yaptığı ve uygulamanın başlayacağına dair yanlış bir kanı oluştu. Tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortasına ilişkin düzenleme yapma yetkisi Hazine’dedir. Ayrıca Genelgede, sağlık hizmetinden faydalananların ödemekle yükümlü olduğu katılım paylarının özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağı da belirtiliyor. Dolayısıyla genelge, tamamlayıcı sağlık sigortası uygulaması için bir niyet ortaya koyuyor, ancak uygulamanın hayata geçirilmesini amaçlamıyor.
Asıl amaç, çoklu fatura düzenlemesine ilişkin esasları düzenlemek.”
