2012 yılı SGK sağlık hizmeti satın alım sözleşmesi üzerine düşünceler-1

2012 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU ÖZEL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINDAN SAĞLIK HİZMETİ SATIN ALIM SÖZLEŞMESİ üzerine düşünceler-1

2012 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alım Sözleşmesi, 27.12.2011 ve 28.12.2011 tarihlerinde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) resmi web sitesinde yayınlanmış, 01.01.2012 tarihi geçerlilik süresi olarak belirtilmiştir.

Sözleşme taslak metinler ve yürürlükte olan sözleşme metni üzerinden değerlendirildiğinde cezai şartlar ve fesih maddelerinin gruplandırılarak daha sade bir dil ile yazılmasına özen gösterildiği görülmektedir.

Şöyle ki;

a. Yürürlükte olan sözleşme metnine göre cezai şart maddeleri azaltılmış (50 adetten, 35 adete indirilmiş) ,

b. Sözleşmenin fesih edilmesi zorlaştırılmış (11.3.3), ceza ve fesih kasıt unsuru varlığına bağlanmış,

c. Uygulanacak cezai şart miktarlarında azalmaya gidilerek, toplamda 1 yıllık SGK cirosunun ortalamasının % 30'u tavan olarak saptanmış (ceza bütçesi),

d. Daha sonradan devreye girmek üzere 1 yıllık fesih süreleri ile 100.000 TL ve üzeri cezaya neden olan fiil/tutar/süreler hakkında tahkime başvurma olanağı getirilmiş,

e. Belirli oranlarda oluşan cezai şartların ve yersiz ödemelerin tahsilinde taksitlendirme sağlanmış,

f. Kısmi branş anlaşmalarına zorunlu olarak “acil branşı” eklenmiş, sözleşme (kısmi branş/ tüm branş) yapılan branşlarda tüm hekimlerin bildirilme zorunluluğu getirilmiş,

g. Sözleşmenin amacı kaliteli, erişilebilir ve tıp biliminin genel kabul gören kurallarına uygun sağlık hizmeti sunulması olarak belirlenmiş,

h. Sağlık hizmeti alacak kişiler “Sağlık Hizmeti Sunucusuna başvuran tüm hastalar” olarak tanımlanmış,

i. Sağlık hizmetleri sunumunda hakkaniyet, verimlilik ve etkinliğin sağlanması amacıyla sağlık harcamalarına ait her türlü veri ve bilgiye ulaşma hakkı Sosyal Güvenlik Kurumu nun yükümlülükleri arasına girmiştir.

Fakat;

a. Sözleşmenin cezai şart ve özellikle fesih işlemlerinin İl Müdürlüklerince yürütülecek olması,

b. Her ne kadar tekil olarak değerlendirildiğinde cezai şart miktarlarında azalma olmasına karşın son bir yıllık ciro ortalamasının % 30'una kadar tavan bir ceza bütçesinin belirlenmiş olması,

c. Sözleşmenin 14.maddesi ile ilk kez “kasıt unsuru” nun tanımı yapılarak sözleşme metninde 4 önemli maddede geçmesi ve “belirli olmayan önemli oran, önemli tutar” gibi muğlak ifadelerle kasta götüren kararların İl Müdürlükleri nce verilerek uygulanacak olması,

d. Hekim, mesul müdür, yönetim kurulu üyesi, ortaklar açısından kasta dayalı değerlendirilebilecek fiiller sonucu hekim meslek icrası ve işletme yönetimi açısından çeşitli mağduriyetlerle sonuçlanabilecek olması bakımından değerlendirildiğinde;

sözleşmenin özellikle SGK İl Müdürlükleri nde sorumluluk almış yöneticiler ile Sağlık Hizmeti Sunucundaki yöneticiler tarafından daha dikkatli olarak yürütülmesini zorunlu hale getirmektedir.

Sağlık Hizmeti Sunucuları SGK ile yaptığı sözleşmeler özel hukuk hükümlerine tabi olmakla birlikte “Kasıt Unsuru” hukuksal boyutta davalarda çoğu zaman karar verme aşamasında tartışılabilen bir kavramdır. Sözleşmede geçtiği üzere “önemli oranda işlem veya önemli miktar” vb muğlak ifadeler ile yer alan miktar veya sayısal adetin bir orana bağlanması, kasıt unsurunu ortadan kaldırmadığı müşahede edilebilen bir sonuçtur.

Hekimler açısından bakıldığında; (8.4.)kasıt unsuru tespitine bağlı olarak 6 ay bu hekim üzerinden hizmet fatura edilmesinin engellenmesi, bir anlamda hekimin iş akdinin Sağlık Hizmeti Sunucu tarafından fesih edilmesi ve SGK sözleşmeli diğer sunucularda da meslek icrasının engellenmesi anlamına gelmektedir. Bu fiiller 6 adettir (kasıt unsuru varlığı şarttır).

(11.1.13) (Sağlık Bakanlığınca yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin verildiği ve/veya kullanıldığının tespit edilmesi halinde her bir ilaç ve tıbbı malzeme için 30.000 TL),

(11.1.14) (Bozuk, zamanı geçmiş ilaç, kan ve kan bileşenleri ve/veya tıbbi malzemelerin verildiği ve/veya kullanıldığının tespit edilmesi halinde her bir ilaç, kan ve kan bileşeni ve/veya tıbbi malzeme için 30.000 TL,)

(11.1.15) (Sağlık hizmeti sunulmadığı halde Kuruma fatura edildiğinin tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı,)

(11.1.16) (Faturanın veya faturaya dayanak oluşturan belgelerin gerçeğe aykırı olarak düzenlendiğinin tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı,)

(11.1.17) (Kurum tarafından sağlık yardımları karşılanmayan kişilere sunulan sağlık hizmetinin Kurum tarafından sağlık yardımları karşılanan kişiler üzerinden fatura edilmesi halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı,)

(11.1.18) (Fatura ve/veya eki belgeler üzerinde Kurum zararına sebebiyet verilecek şekilde tahrifat yapıldığının tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı,)

Ayrıca bu maddelerde yer alan her bir fiil için 10.000 TL ila 30.000 TL arasında cezai şart uygulaması da mevcuttur. Özellikle 11.1.14. madde ile kullanılan malzeme/ilaç/ kan bileşenleri kullanımında miyad kontrolleri, 11.1.15, 11.1.16, 11.1.17 ve 11.1.18.maddeler ile tıbbi kayıtlarının eksiksiz ve tam olması, fatura edilen işlemler ile kayıtlarda tutarsızlık olmaması, doğru hastaya doğru işlemin gerçekleştirilmesi gibi durumlar hekimler açısından önemli hale getirilmiştir. Sözleşmenin 6.2.5. maddesinde yer alan “Sağlık Hizmet Sunucusu, MEDULA’ya kaydettiği her türlü bilginin doğruluğunu ve mevzuata uygunluğunu kabul ve taahhüt eder.” hükmü Sağlık Hizmet Sunucusu yükümlülükleri arasında sayılarak tüm bu maddeleri destekler niteliktedir.

11.1.15, 11.1.16, 11.1.17 ve 11.1.18.maddelerde yer alan fiillerin kasıt unsuru var ise; son bir yıl içinde 2 kez tespit edilmesi 1 yıl fesihi gerektirmekle beraber, bu fiillerin kasıt unsuru taşımayan tespitleri (yani birinci/ikinci tespitleri) cezai şartı gerektirmeyeceği 11.2.5.madde içeriğinden anlaşılmaktadır.

Mesul Müdür, Yönetim Kurulu üyesi veya ortaklar açısından bakıldığında da;

11.3.7. maddesi “Sözleşmesi feshedilen SHS’nin fesih işlemine konu fiili kasten yaptığı tespit edilen mesul müdürü, sahibi ile anonim şirketlerde yönetim kurulu üyesi ve/veya kurucu ortakları ve diğer şirket türlerinde ise ortakları farklı bir SHS’de bu pozisyonlarda yer aldığı takdirde bu SHS ile fesih süresince yeni bir sözleşme yapılmaz.” Kasıt unsuru fesihe konu olan fiilde değerlendirilecek olup, bu kişilerin başka sağlık kuruluşunda aynı pozisyonlarda yer almaları da bu sağlık kuruluşu ile sözleşme yapılmasına engel olacaktır. Bu kişilerin aynı sağlık kuruluşunda aynı pozisyonlarda yer almaları ve sözleşmenin 10.3.3.maddesine göre belirlenmiş ücretleri yatırmaları halinde sözleşme yeniden yapılabilecektir. Başka sağlık kuruluşlarında farklı pozisyonlarda görev alınması da sözleşme yapılmasına engel midir? Veya var olan sözleşmesi olan bir Sağlık Hizmet Sunucusu nda farklı veya aynı pozisyonlarda görev alınması fesihe neden olacak mıdır?

Özel Sağlık Hizmet Sunucuları için “global bütçeleme” şeklinde ödeme modeli kamuoyunda uzun bir süre yer almasına karşın sözleşmede bu kavram bu tanımlama ile metinde yer almamıştır. Ancak sözleşmenin 6.1.2.maddesinde ilk kez yer alan “Kurum, ödeme politikalarında tek taraflı olarak değişikliğe gidebilir.” yükümlülüğü bu kavrama atıf yapıldığını düşündürmektedir.

Sözleşme metni EK5 de yer alan ancak sözleşme ile yayınlanmayan “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Taahhütname”, 31.12.2011 tarih, 28159 sayılı Resmi Gazete de “Sağlık Uygulama Tebliği nde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” de SUT Eki (EK-4/C) olarak yayınlanmıştır.

Bu tebliğde dikkat çeken noktalar; SUT 3.3.1.madde ye (4),(5) ve (6). Fıkralar eklenmiştir. 4.fıkrada; daha önce hep sözleşme metninde yer almış olan “işlemler öncesinde ilave ücret için alınacak hastanın yazılı onayı alınması” SUT a eklenmiştir. 5.fıkrada “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Taahhütname” yayınlanarak, hasta/hasta yakınına acil halin sona erdiği bilgisi verilerek bu taahhütnamenin onaylatıldıktan sonra mevzuata uygun olarak ilave ücret alınabileceği belirtilmektedir. Burada acil halin sona erdiği/ermediği konularındaki karmaşanın devam edeceği düşünülmektedir. SGK 7.1.1 e göre acil halin sona ermediğine hükmederse, 11.1.8.madde ile değerlendireceği gibi, Sağlık Bakanlığı Özel Hastaneler Yönetmeliği ve Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Yerler Hakkındaki Yönetmelik in ilgili maddeleri gereğince de polklinik kapatma işlemlerinin yapılabilmesi olasıdır.

3.1.3. 6.fıkrada yine bağlantılı olarak SUT 4.2.maddeye eklenen 18.fıkrada “Sağlık hizmeti sunucusu, ilave ücrete ilişkin olarak düzenlemiş olduğu faturada, yapılan işlemlerin SUT işlem kodunu ve tutarlarını ayrıntılı olarak belirtmek ve bu faturayı yatan hasta tedavilerinde en geç hastanın taburcu olduğu tarihte, diğer tedavilerde ise işlemin yapıldığı tarihte hastaya/hasta yakınına vermek zorundadır” ve “Özel sağlık hizmeti sunucuları, hastaya uygulamış olduğu işlemlerin SUT işlem kodunu ve tutarlarını ayrıntılı şekilde gösterir belgeyi, yatan hasta tedavilerinde en geç hastanın taburcu olduğu tarihte, diğer tedavilerde ise işlemin yapıldığı tarihte hastaya/hasta yakınına vermek zorundadır.” maddeleri yer almaktadır. Sözleşmede ise 11.1.6. madde de “SUT’ta belirtilen, SHS’nin hastaya uygulamış olduğu işlemlerin ayrıntılarını gösterir belgeyi, süresi içerisinde hastaya/hasta yakınına vermemesi halinde her bir belge için 3.000 TL,” ile cezai şartı gerektirmektedir.

Sözleşme 11.1.10. madde de “SUT’ta belirtilen kurallar uyarınca Kuruma fatura edilmemesi gereken bir işlemin fatura edilmesi halinde bir fatura döneminde 3.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı tutarında” cezai şartı öngörmektedir. Bu madde ile birlikte fatura edilemeyecek işlemlerin, belirlenen zaman süresince fatura edilemeyecek veya ödeme endikasyonları dışında fatura edilen işlemlerin veya değerlendiriciye göre farklı koddan fatura edilen işlemlerin bu madde kapsamında değerlendirilebilmesi olasıdır. Kesi seans kurallarının uygulanmaması bu cezanın uygulanmasını gerektirmemekle beraber değerlendirme farklılıklarına göre uygulanma olasılığı da mevcuttur. Sadece işlemlere atıfta bulunulduğundan malzeme ve ilaçlar için aynı şey söz konusu değildir. 11.1.16. madde ile çelişen yönlerinin bulunması nedeniyle ayrımın yapılması önem taşımaktadır. Bu fiilin bir yıl içinde 2 kez tespit edilmesi halinde 11.2.4.maddeye göre ilgili branş 3 ay süre ile pasif hale getirilir denilmektedir. Ancak 11.2.5. ve 11.2.6.maddelere göre fesihlerde Sağlık Hizmet Sunucusu tarafından yatırılan ücretlerle (son bir yıl cironun ortalamasının 1,5 katı) fesihin kaldırılması mümkünken 11.2.4.maddeye göre branşın pasif hale getirilmesi feshinin kaldırılması mümkün değildir.

Yeni yılınızı kutlarım.

Dr. Cengiz Konuksal

USK Sağlık Hizmetleri

Fatih/ İstanbul

M: 0505 267 14 64

T: 0212 543 93 50-51