Üniversite hastanelerindeki yeni dönemi iyi tanımlamamız ve anlamamız gerekiyor. Yeni dönemin en önemli yeniliği genel sağlık politikalarıyla uyumlu olarak üniversite hastanelerinde vatandaşların ceplerinden ödemek zorunda kaldıkları ücretleri artık ödemeyecek olmalarıdır.
Performans sistemi daha esnek olarak yıllardır üniversite hastanelerinde zaten uygulanmaktadır. Adı performans sistemi olmasa da çalışma mekanizması ve sonuçları, yeni uygulanacak sisteme bir yönüyle benzerlik göstermektedir.
Performans sistemleri iki taralı çalışmalıdır. Sistem hizmet sunanların çalışmalarını teşvik etmelidir. Yani onlara daha iyi ücretler ödemelidir. Diğer taraftan hizmeti alanlar açısından hizmete ulaşımı kolaylaştırmalı ve sağlık hizmetlerinde adaleti sağlamalı, hastane organizasyonlarının etkinliğini ve verimliliğini artırmalarını teşvik etmelidir.
Ancak eski uygulama daha az kurallı ve tek taraflı çalışmaktaydı. Çoğu hastanın mecbur kalarak ve büyük bir memnuniyetsizlikle ödedikleri “hoca farkı” ile oluşan gelir havuzundan öğretim üyeleri performans ücreti alıyorlardı. Nasıl eskiden hasta bakma çabası teşvik edildiyse, hastalara ayrılan zaman azalmadıysa yeni sistemde de aynı dinamikler devam edecektir. Tek fark doktora ödemeyi vatandaş yerine devlet yapacaktır.
Yeni performans sistemi iki taraflı işleyecektir. Hastanede yapılan işlemler daha etkin kayıt altına alınacak. Hekimlerin yanında hastanenin de etkinliği ve verimliliği ile hasta memnuniyeti takip edilerek doktorların ödemesinde bir kriter olacaktır.
Eski uygulamada tıp fakültesinde bir doktor ne kadar çok özel hasta bakar ise o kadar çok yüksek ek ödeme alabiliyordu. Ancak bunun dışında hiçbir kural yok idi. Tıp fakültelerinde yeni uygulanacak performans sistemine bazı öğretim üyelerince “mahalle baskısı” oluşturulmasının ana sebebi sistemin kamu yararına çift taraflı işleyen çağdaş sağlık yönetim kurallarını içermesidir.
Yeni performans sistem de tabiî ki tıp fakültesi hastanelerine başvuran hastaların geri çevrilmeden, ileri tarihlere randevu verilmeden, yani bekletilmeden hizmet almalarını teşvik etmektedir. Burada eski uygulamada da olduğu gibi gereksiz bir şekilde daha fazla hasta bakma çabasından söz etmek ne derece doğrudur.
Eski uygulamadan farklı olarak yeni sistem bireysel olarak öğretim görevlisinin tek başına hasta bakmasını teşvik etmemektedir. Yeni performans sistemi öğretim görevlisinin ekibini daha etkin kullanmasını teşvik etmekte, akademik bilgi ve tecrübesinin daha çok hastaya hizmet vermesine zemin hazırlamaktadır. Bu anlamda daha çok hastanın hizmet alacağı ifade ediliyorsa bu tabi ki doğrudur. Öğretim üyelerinin bizzat ekibinin yanında daha çok yer almak suretiyle daha çok hastaya hizmet vermesi hasta bakım kalitesini artırarak tıbbi hataları da en aza indirecektir.
Tıp fakültelerindeki eski uygulamada hastaların sadece %15 öğretim üyelerinden özel muayene ücreti alarak hizmet alma şansına sahiplerdi. Bazı öğretim görevlilerince bu hastalara daha çok zaman ayrıldığı için daha az tetkik yapıldığı ve bu nedenle sağlık harcamalarının artmadığı ifade edilmektedir. Ancak çoğu zaman hastalar, tetkiklerini aylar sonrası yapılmayıp zamanında yapılması için özel muayene ücretini ödediklerini ifade etmektedirler.
Sağlık hizmetlerinin organizasyonunda üçüncü basamak sağlık hizmeti sunmak için organize olmuş tıp fakülteleri hastanelerinden ve orada çalışan hekimlerden koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik olarak bireysel başarılarını ölçecek performans kriteri koymak teknik olarak doğru değildir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin ve bireyi hastalıktan korumaya yönelik performans kriterleri o kişinin teknik olarak aile hekimine yönelik konulabilmektedir. Bu amaçla aile hekimliği sisteminde koruyucu hekimliğe yönelik performans kriterleri bulunmakta ve yenileri eklenmektedir. Ayrıca aile hekimliğine geçilmeden önce Sağlık Bakanlığının performans sisteminde birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışan personelin performans kriterlerini koruyucu sağlık hizmetlerindeki başarılarına endekslenmişti.
Performans sistemi konusundaki yanlış değerlendirmelerin başında sistemin sadece niteliği değerlendirdiği kaliteyi ve tıbbi sonuçları değerlendirmediği ifade edilmektedir. Tıbbi hizmetlerde ya süreci ya da çıktıyı ölçerek bir değerlendirme yapabilirsiniz. Bugün Dünyada sadece çıktının ölçülmesi konusunda çalışmalar henüz yenidir. Hastane bazında yeni olan çalışmalar henüz kapsamlı olarak hekim bazına indirgenememiştir. Bu nedenle yaygın olarak Dünyada olduğu gibi ülkemizde süreç ölçümleri ve değerlendirmeleri yapılmaktadır. 8 yıldır Sağlık Bakanlığında uygulanan performans sisteminin “nitelik “kısmı süreçleri ölçerek gerçekleşmektedir. Kurumsal performans uygulaması olarak ifade edilen uygulama, hastanedeki 500 üzerindeki sürecin düzenli izlenmesini ve değerlendirilmesini sağlamaktadır. Daha iyi klinik başarı elde edilmensine yönelik yüzlerce kuralı içermektedir. Bir hastanede kurumsal performans yüksek değil ise orada çok hasta bakılmasından dolayı bireysel performansın getirisi olmamaktadır. Üniversite hastanelerinde de yeni performans sistemi niceliğin yanında hizmetin niteliğinin ölçülmesini de içermektedir.
Yeni dönemde üniversite hastanelerinde performans sistemini en iyi şekilde işlemesi hasta güvenliği ve memnuniyetinin artması için üniversite hastanelerinin gelir-gider dengesinin sağlanması gerekmektedir. Buna yönelik önceki yıl çıkarılan bir Kanun ile gelir-gider dengesi bozuk olan 22 üniversite hastanesine 400 milyon TL bir kaynak aktarılarak, birikmiş borçlarının ödenmesi sağlanmaktadır. Ayrıca hoca farkının kaldırılmasından dolayı üniversite hastanelerinin 500 milyon TL gelir kaybının kalıcı olarak telafisi için gerekli çalışmalarda son aşamaya gelinmiştir. Açıkça görülmektedir ki yeni dönemde üniversite hastanelerinin finansal yapıları güçlendirilmektedir. Finansal yapının güçlendirilmesi ve sürdürülebilirliğinin sağlanması için SGK’ca üniversite hastanelerine uygulanacak hastane ödeme mekanizması önem taşımaktadır. Performans sistemine yönelik yanlış değerlendirmeler “global bütçeleme“ hastane ödeme mekanizmasına yönelikte olmaktadır. Üniversite yönetimlerince global bütçeleme tekniği bir tehdit olarak algılanmaktadır. Ancak bu model DRG ile birlikte Dünyada yaygın kullanılan hastane ödeme yöntemidir. Global bütçeleme ve DRG aynı hizmet basamağında yer alan üniversite hastanelerine daha iyi kaynak tahsis edilmesine ve bu kaynağın aralarında adaletli bir şekilde paylaştırılmasına imkan vermektedir. Global bütçeleme ve DRG sistemi üniversite hastanelerinin zarar etmemesi için en iyi seçenektir.
Sağlık eğitimi ve bilimi özelliği gereği hastane ortamlarında ve hastalarla birlikte olmayı gerektirmektedir. Yeterli sayıda hastayı hocasıyla birlikte değerlendiremeyen asistanların yeterince eğitildiklerinden bahsedemeyiz. TUS’da asistanların, daha çok hasta görmek ve daha iyi eğitim almak adına son yıllarda Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerine ilk tercihlerinde yer verdikleri görülmektedir. Üniversite hastanelerinde bir öğretim üyesi başına düşen günlük hasta sayısının 3 olduğu bilinmektedir. Bu rakamlar çok küçük rakamlardır. Bu rakamın iki katına çıkmasının üniversitelerde bilim üretimini engelleyeceğini ve hatta sağlık eğitimini sekteye uğratacağını savunmak yersiz görülmektedir. Ancak bu rakamın iki katına çıkması, daha çok hastanın öğretim görevlisi ile buluşmasını ve asistanların daha çok hocasıyla birlikte hasta görmesi sonucu sağlık eğitimini güçlendirmesini sağlayacaktır. Eğitimde bilimsel çalışmada sonuç olarak zaman ile sınırlıdır. Yeni dönemde üniversite hastanelerinde saat 14 ‘ten sonra özel muayenede geçen süreler, asistan eğitimi ve bilimsel çalışma yapmak, hastalarla daha çok birlikte olmak için geçirilecektir. Bu şekilde geçen zamanlar için de öğretim görevlilerine eski gelirlerini sağlamaları için performans ödemeleri yapılacaktır. Bu ödemelerde sadece bakılan hasta sayısı etkili olmayıp eğitimde geçen süreleri ve bilimsel çalışmaları da dikkate alınarak belirlenecektir.
Dr.Mehmet Demir / Medimagazin
