SGK MEDULA’DA KAYBININ TUTARINI BULAMADI

Habertürk'ten Ali Tezel'in yazısı;

01.09.2009 günü bu köşeden “SGK, MEDULA’da log kayıtları tutmamış kaybın tutarı bile belirsiz” demiştik. SGK’nın o zamanki başkanı Emin ZARARSIZ haber doğru değil demişti ama şimdi bilinmeyen zararın bilinen kısmı 83 bin liraymış…

İngilizce karşılığı “Kütük” olan log kayıtlarını Türkçe’ye “Tutanak” olarak da çevirebiliriz. Bilgisayar programlarında yapılan işlemler veya sisteme gelen mesajların arşivlenmesi veya ileride incelenmesi amacıyla tutulan kayıtlara “log” denilmektedir. İşte elektronik faturalama sistemi olan MEDULA’da log kayıtları bugüne kadar tutulmamış ve tutulmuyor. İsteyen SGK’dan ceza yiyen alacaklarından kesinti yapılan hastane için bilgisayara girip hastane lehine cezaları ve indirimleri sıfırlayabiliyor. Önce MEDULA sistemi nedir ordan başlayalım ardından da log kayıtları nedir ile devam edelim.

***Medula; sağlık hizmeti veren kuruluşların, GSS kapsamında olan hastalarının provizyon (muayene ön izni), ücretlendirme ve tahakkuk işlemlerinin SGK ile entegre ve eş zamanlı olarak gerçekleştirmesini sağlayan bir bilgisayar sistemidir. Hastaneler ve eczaneler, SGK’nın ödeyeceği bedelleri de MEDULA sistemi üzerinden SGK’ya elektronik ortamda fatura etmektedir.


***Log kayıtları; İngilizde olan “Log” kelimesinin aslında tam karşılığı “Kütük” olabilir ama kullanım yerlerine göre Türkçe’ye “Tutanak” olarak da çevirebiliriz. Bilgisayar programlarında yapılan işlemler veya sisteme gelen mesajların arşivlenmesi veya ileride incelenmesi amacıyla tutulan kayıtlara “log” denilmektedir.


MEDULA’da süreci basitçe açıklamak gerekirse;


1-Provizyon talebi

-GSS’li (Genel Sağlık Sigortalı) kişi hastaneye müracaat ettiğinde, hastane görevlisi kişinin TC Kimlik numarası ile hastanedeki bilgisayar aracılığı ile SGK’daki ana bilgisayara provizyon talebinde bulunmaktadır.


2-Ücretlendirme

Verilen TC kimlik numarasındaki kişi için araştırma yapan SGK bilgisayarı provizyonu verince ilk olarak muayene ücreti yazılmaktadır. Ardından bu GSS’li için yapılan her işlem faturaya eklenmektedir.


3-Faturalandırma

GSS’linin hastanede işi bitince kendisi için ne yapılmışsa her biri faturaya ayrı ayrı yazılmakta ve ardından da elektronik ortamda fatura SGK ana bilgisayarına gönderilmektedir.


4-İnceleme ve Tahakkuk

SGK ana bilgisayarı ilgili hastaneden belli bir dönemde (mesela 45 gün) gelen faturaları toplayıp, çıkan rakamı da belli bir süre de (mesela 45 günde) hastaneye ödemektedir. Ancak, bunun için faturalardaki iş ve işlemler yapılmış mı, fatura doğru düzenlenmiş mi diyerek SGK kendi sağlık personeline bu faturalardan belli miktarını incelettirmektedir.


5-Faturaların sadece yüzde 5’i inceleniyor

SGK’nın başına Birol Aydemir gelmeden önce SGK’ya gelen tüm faturalar inceleniyor iken Birol Aydemir SGK’nın başında iken TBMM’ye sunulan bir yasa değişikliği ile “Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak düzenledikleri ve ödenmek üzere Kuruma (5502 sayılı Kanunla devredilen kurumlar dahil) gönderdikleri faturalar, genel sonuçlar verecek şekilde % 5 ila % 10 oranında örnekleme metoduyla incelenir. Bu inceleme sonucunda sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin incelenen döneme ait bütün faturalarına uygulanmak suretiyle ödenecek tutar tespit edilir ve buna göre ödeme yapılır.” haline çevrilmiştir.


Yani, hastanelerin faturalarının sadece yüzde 5’i incelenmekte ve inceleme sonrasında kesinti oranı tüm faturalara uygulanmaktadır.

Mesela, incelenen faturalarda yüzde 20 oranında kesinti yapılacak hata veya hile varsa, tüm faturalarda yüzde 20 oranında kesinti yapılmaktadır.


6-Denetim ve Kesintiler için log kayıtları yok

İşte dananın kuyruğunun koptuğu yer burada, olmayan log kayıtları da burada. Bir sağlık kurumundan gelen faturaları SGK’nın doktor ve eczacılar Fatura İnceleme Komisyonu olarak incelemekte ve kesinti oranı da MEDULA üzerine kaydedilerek o sağlık kurumuna kesinti oranı kadar eksik ödeme yapılmaktadır.


Fakat ne hikmettir,

---Kesinti yapılmadan ödenecek faturalar için SGK log kaydı tutmuyor, mesela yüzde 20 kesintili çıkan bir fatura incelemesinde birisi şifresi ile girip kesintiyi sıfıra indirirse bunu kimse bilemez, tespit edemez. Hele, Bursa’daki bir Fatura İnceleme Komisyonunun yüzde 20 kesinti yapılsın dediği bir sağlık kuruluşu için Ankara’dan birisi gerek kendi şifresi ile gerekse de Bursa’daki hekimin şifresi ile kesinti oranını sıfıra düşürebilir. Bundan da kimsenin haberi olmaz…


---Kesinti yapılanlarda en son halinin log kaydı var arada birisi kesinti oranını düşürdüyse bunu kimse bilemez, zira log kaydı yok…



Mesela, Fatura İnceleme Komisyonundaki doktor ve eczacıların gece gündüz çalışıp, didinip bulduğu hata ve hileler sebebiyle yaptığı kesinti oranı, yine Ankara’daki birileri tarafından daha aşağılara çekilmişse log kaydı tutulmadığı için sanki indirilen kesinti oranını Komisyon bulmuş gibi görünüyor…


---Hangi şifre ile kim girmiş ve hangi bilgisayardan girmiş belli değil…

Log kayıtları tutulmadığı için Bursa’daki bir hastanenin indirim oranını, Ankara’daki birileri, veya İstanbul’daki bir hastanenin kesintileri için de Bursa’daki birileri değiştirebiliyor ve log kayıtları olmadığı eski kayıt görünmüyor.


---Olmayan kişilerin de şifresi var

SGK ana bilgisayarında olmayan bir kişi adına şifre de alınmış veya başkasının TC kimlik numarası ile de bir başkası da şifre alıp kesinti ve cezaları düşürmüş.


Sonuç olarak, Birol Aydemir tarafından uygulamaya konulan MEDULA sisteminin en önemli yerinde denetim ayağında log kayıtları yok. Dileyen dilediği hastaneye, istediği gibi torpil yapabilir ve buradan çıkar da sağlayabilir.


2009 yılındaki yazımızdan sonra hem bizi yalanlayan hem de inceleme başlatan SGK olmayan kayıtlardan 83 bin liralık SGK kaybı bulabilmiş. Peki gerçek rakam ne işte bunu bilen olmadığı gibi bilecek bir kayıt da yok. Ancak unutmayalım SGK’nın özel-kamu ayrımı olmaksızın ödediği sağlık gideri rakamları 36 milyardan çok yani 21 milyar dolardan fazla paradan bahsediyoruz. Sadece yüzde 1 suistimal olsa ki ben en az yüzde 5-6 olduğunu düşünüyorum rakamın büyüklüğünü siz hesap edin.


Ali TEZEL
[email protected]