KRONİK HEPATİT B TEDAVİSİNDE İNTERFERON VE ANTİVİRALLER (İSTANBUL SGK)

Hepatit B tedavisinde interferon ve antivirallerin kullanımı hususunda uygulamada çok sık sorularla karşılaşmaktayız. SUT 2007/12.7.13. İnterferon kullanım ilkeleri düzenlenmiştir. Madde ile ilgili açıklamalar ve Hepatit B tedavisi için bilgilendirici bir tablo aşağıdadır.

• ALT düzeyi 2 kat veya daha yüksek olmayan (70>) HBsAg(+) vakalarda, Biyopsi ile “kronik aktif hepatit” tanısı konmuş (Hepatik skor “KNODELL aktivite indeksi” 4’ün üzerinde veya fibrozis skoru 2 ve daha üzerinde) olmak şartıyla konvansiyonel veya pegil interferon veya antiviral tedavi verilebilir.

• 6 aydan daha uzun süredir ALT düzeyi 2 kat veya daha yüksek olan (>70) HBsAg(+) vakalarda, HBV DNA pozitif [HBe Ag negatif olanlarda, 10⁴ kopya/ml (2.000IU/ml) ve üzerinde; HBe Ag pozitif olanlarda ise 10⁵ kopya/ml (20.000IU/ml) ve üzerinde] olanlarda, biyopsi şartı aranmaksızın konvansiyonel veya pegil interferon veya antiviral tedavi verilebilir.

• 6 aydan daha uzun süredir ALT düzeyi 2 kat veya daha yüksek olan (>70) HBsAg(+) vakalarda, HBV DNA düşük düzeyli pozitif olanlarda Biyopsi ile “kronik aktif hepatit” tanısı konmuş (Hepatik skor “KNODELL aktivite indeksi” 4’ün üzerinde veya fibrozis skoru 2 ve daha üzerinde) olmak şartıyla konvansiyonel veya pegil interferon veya antiviral tedavi verilebilir.

• Yukarıda belirtilen tüm şartlardaki kullanımlarında; Klasik interferonların toplam dozu haftada 30 milyon ayda 120 milyon üniteyi geçemez; Pegil interferon alfa 2a en fazla 180 mikrogram/hafta; pegil interferon alfa 2b en fazla 1,5 mikrogram/kilogram/hafta dozunda reçete edildiğinde bedeli ödenir.

• İnterferon tedavisinin ilk defa başlanıldığı tarihten itibaren HBe Ag pozitif hastalarda 6 ay sonra HB e Ag titrasyonunda düşme varsa 6 ay daha kullanılabilir.

• interferon tedavisinin ilk defa başlanıldığı tarihten itibaren HBe Ag negatif hastalarda en az 12 ay-en fazla 2 yıl kullanılabilir.

• İnterferon tedavisinin ilk defa başlanıldığı tarihten itibaren HBe Ag negatif kompanse evre karaciğer sirozunda ise en az 6 ay en fazla 1 yıl olmak üzere kullanılabilir.

• İnterferon tedavisi, yukarıdaki kriterler doğrultusunda 18 yaş ve üzerindeki hastalarda hayatı boyunca 1 kür kullanılabilir.

• Teşhise esas olan bulgular (ALT, HBV DNA ve varsa Biopsi Sonuçları ) raporda açıkça belirtilecek veya ilaç raporuna eklenecektir.

• Yukardaki şartları taşıyan hastalar için, çocuk veya erişkin gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzman hekimleri tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak bu uzman hekimler veya iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde interferon veya antivirallerin bedeli ödenir.

• Hepatit B de interferon ve antivirallerin kombine tedavisi ödenmeyecektir.

SUT 2007

İnterferon kullanım ilkeleri

Kronik viral hepatitlerde alfa interferon kullanım ilkeleri

İnterferonlar, kronik hepatit tedavisinde çocuk veya erişkin gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak bu uzman hekimler veya iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir.

Kronik hepatit B'de;

Biyopsi ile “kronik aktif hepatit” (KNODELL aktivite indeksi 4’ün üzerinde veya fibrozis skoru 2 ve daha üzerinde) tanısı konmuş ve HBV DNA pozitif [HBe Ag negatif olanlarda, 10⁴ kopya/ml (2.000IU/ml) ve üzerinde; HBe Ag pozitif olanlarda ise 10⁵ kopya/ml (20.000IU/ml) ve üzerinde] olanlarda,bu durumları gösteren ilaç kullanım raporuna istinaden konvansiyonel veya pegil interferon tedavisine başlanabilir.

Kompanse evre karaciğer sirozlarında;

HBV DNA düzeyi 10³ kopya/ml (200IU/ml) veya daha yüksek ve ALT düzeyi 2 kat veya daha yüksek ise HBe Ag’nine bakılmaksızın,

bu durumları gösteren ilaç kullanım raporuna istinaden konvansiyonel veya pegil interferon tedavisine başlanabilir.

Tedavi süresi;

interferon tedavisinin ilk defa başlanıldığı tarihten itibaren HBe Ag pozitif hastalarda 6 ay, (6 ay sonunda HB e Ag titrasyonunda düşme halinde 6 ay daha kullanılabilir),

HBe Ag negatif hastalarda en az 12 ay-en fazla 2 yıl,

HBe Ag negatif kompanse evre karaciğer sirozunda ise en az 6 ay en fazla 1 yıl olmak üzere,

yukarıdaki kriterler doğrultusunda 18 yaş ve üzerindeki hastalarda hayatı boyunca 1 kür kullanılabilir.

Klasik interferonların toplam dozu haftada 30 milyon ayda 120 milyon üniteyi geçemez.

4) 1 inci maddede belirtilen kronik hepatit B, tedavisine başlama kriterlerine uygun olarak 18 yaşın üzerindeki hastalarda veya klasik interferon tedavisine cevap vermeyen ve/veya nüks eden hastalarda pegil interferonlar kullanılabilir. Kronik hepatit B tedavisinde, daha önce tedavi almamış hastalarda pegil interferonlar ile tedaviye başlanabilir.

Yukarıda belirtilen tüm şartlardaki kullanımlarında; pegil interferon alfa 2a en fazla 180 mikrogram/hafta; pegil interferon alfa 2b en fazla 1,5 mikrogram/kilogram/hafta dozunda reçete edildiğinde bedeli ödenir.

5) Antiviraller: Kronik hepatit-B’de: 6 aydan daha uzun süredir ALT düzeyinin 2 katından yüksek, HBV DNA seviyesi HBe Ag pozitif olanlarda 10⁵ kopya/ml ve daha yüksek, HBe Ag negatif olanlarda 10⁴ kopya/ml ve daha yüksek olması koşuluyla biyopsi şartı aranmaksızın çocuk veya erişkin gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzman hekimleri tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak bu uzman hekimler veya iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde antivirallerin bedeli ödenir.

6) Teşhise esas olan bulgular ilaç kullanım raporunda belirtilecektir.

Söz konusu ilaçların yatan hastalar için reçete edilmek suretiyle hastane dışından temin edilmesi halinde de bu hükümler geçerlidir.

Hepatit B Tedavisi /EKMUD Bilimsel Platformu*

http://www.ekmud.org/dosya/ekm06yazi/rcaylan-y.pdf

ALT	HBeAg	HBV-DNA	Tedavi yaklaşımları
NORMAL	NEGATİF	< 105 kopya/Ml < 20.000 IU/mL	Tedavi verilmez, çoğu inaktif HBsAg taşıyıcısıdır Her 6-12 ayda bir izlenir, Karaciğer biyopsisinde belirgin histolojik hasar varsa, HBV-DNA düzeyi düşük bile olsa tedavi düşünülmelidir
NORMAL	POZİTİF	< 105 kopya/Ml < 20.000 IU/mL	Tedavi verilmez. Her üç-altı ayda bir izlenir. Biyopside histolojik hasar varsa tedavi edilir (düşük viral replikasyon olsa dahi)
NORMAL	NEGATİF	≥ 105 kopya/Ml ≥ 20.000 IU/mL	Biyopside histolojik hasar varsa tedavi edilmelidir, Biyopsi incelemesi yoksa serum ALT düzeyi izleme alınmalı ve yükselme durumunda tedavi verilmelidir. Tedavi verileceğinde adefovir entekavir veya PEG-IFN-a tercih edilmelidir
NORMAL	POZİTİF	≥105 kopya/Ml ≥ 20.000 IU/mL	Bütün tedavilerde HBeAg serokonversiyon oranı düşük Genç hastalar genellikle immüntoleran Biyopsi incelemesinde hastalık varsa tedavi edilmelidir Adefovir, lamivudin, entekavir veya PEG-IFN-a verilebilir, genotipleme yararlı olabilir
YÜKSEK	NEGATİF	≥ 105 kopya/Ml ≥ 20.000 IU/mL	Adefovir, entekavir veya PEG-IFN-a ilk seçenekleri oluşturur. Antiviral tedavi durumunda sürenin uzatılması gereklidir
YÜKSEK	POZİTİF	≥ 105 kopya/Ml ≥ 20.000 IU/mL	Adefovir, entekavir, PEG-IFN-a2a ilk seçenek olarak tercih edilmelidir. HBV-DNA yüksekse, adefovir, lamivudin, PEG-IFN-a’ya tercih edilmelidir.