SGK'nın yayınladığı 2008/80 sayılı genelgeye ilişkin SGK yetkililerine iletilen sorular, alınan cevaplar ve diğer açıklamalar OHSAD web sitesinde yayımlanmıştır.
24.1. Ayaktan tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru başına ödeme
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ ve eki listelerde belirlenen ve sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sözleşme ile kabul edilen ücretler üzerinden ödeme yapılır.
24.2. Yatarak tedavide ödeme
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yatarak verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri, Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi” nde (EK–9) yer alıyorsa Tebliğ eki EK–9 Listesi fiyatları esas alınarak (üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri için EK-9 Listesinde yanında (*) işareti bulunan işlemler zorunludur), EK–9 Listesinde yer almıyorsa, Tebliğ eki “Sağlık Kurumları Fiyat Listesi” (EK–8) fiyatları esas alınarak ödenir.
24.2.2. Sağlık kurumlarında Paket İşlem Fiyat Listesi (EK–9) uygulama ilkeleri
24.2.2.1. Paket işlem tanımı
Paket işlemler; dahili ve cerrahi branşlarda sık karşılaşılan hastalıkların tedavisi sırasında hizmet içeriği bakımından hasta bazında çok fazla değişiklik göstermeyen ve bu nedenle yaklaşık maliyeti önceden tahmin edilebilen tüm işlemleri kapsar. Paket işlem fiyatları ortalama fiyatları gösterdiğinden, bazı hastalar için yapılacak olan teşhis ve tedavi giderlerinin ortalama fiyat üstüne çıkma ihtimali bu hizmetlerin verilmesine hiçbir şekilde engel teşkil etmeyecektir. Zira diğer bazı hastaların teşhis ve tedavi giderleri de ortalama fiyatın altında kalabilecektir.
Sağlık kurumları, uygulama çerçevesinde vaka seçimi yapamazlar, hastanın tedavisi tamamlanıncaya kadar hastaneden taburcu edemezler.
Sağlık kurumu, tedavi ile ilgili bilgi, belge ve raporların bir örneğini isteği halinde hastaya vermek zorundadır.
24.2.2.2. Paket işlemlerin kapsamı
Paket işlem fiyatlarına; yatak ücreti, poliklinik, operasyon ve girişimler, anestezi ilaçları, ilaç (kan ürünleri hariç), kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, v.b.), sarf malzemesi, anestezi ücreti, laboratuar, patoloji ve radyoloji tetkikleri, refakatçi ücreti gibi tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahildir. Ancak, fiyatlar, her paket işlem fiyatı için ayrı ayrı belirtilen istisnaları kapsamaz. Bu istisnalar, ayrıca faturada gösterilerek faturalandırılır.
24.2.2.3. Ameliyat öncesi hazırlık işlemleri
Tebliğ eki EK–9 Listesinde yer alan işlem fiyatlarına, sağlık kurumlarına yatış tarihinden önce yapılan, tanı sonrası ameliyata yönelik hazırlık (preoperatif) işlem ücretleri dahil olup ayrıca faturalandırılamaz.
24.2.2.4. Hizmetin iptal olması veya yarım kalması
Hastanın tetkik aşamasında ölmesi veya ortaya çıkan başka sağlık sorunları nedeniyle, paket işlem kapsamına giren bir müdahalenin yapılamaması halinde verilen hizmetler ile ameliyat / girişim kararı verilen hastanın, herhangi bir nedenle tedaviden vazgeçmesi halinde (hastanın hastaneden ayrılmasından 10 gün sonra) o zamana kadar yapılan işlemler, Tebliğ eki EK–8 Listesi fiyatları üzerinden % 10 indirimli olarak fatura edilecektir.
24.2.2.5. Ameliyat sonrası kontroller ve testler
Hastanın taburcu olduktan sonraki 15 gün içerisinde, ilk kontrol amaçlı muayenesi ve bu muayene sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal, bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik (EKG, EKO, efor) ve radyolojik tetkikler paket işlem fiyatına dahil olup başvuru başı olarak faturalandırılamaz.
24.2.2.6. Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler
· Plak+çivi,
· External fixatör,
· Her türlü eklem implantı,
· Omurga implantı,
· Kalp pili,
· Pace elektrodu,
· Koroner stentler,
· Kalp kapakları,
· İntraaortik balon,
· Kapaklı kapaksız kondüvit,
· Valv ringi,
· Her türlü greft (shunt ve suni damar),
· Protezler,
· Aterektomi cihazı,
· Dual meshler (karın duvarının kapatılamadığı intraabdominal hernilerde ve diyafragmatik hernilerde sağlık kurulu raporu ile)
· Paket işlem tanımlarında dahil olmadığı belirtilen malzemeler,
Paket işlem fiyatına dahil olmayan her türlü tedavi edici ve iyileştirici tıbbi malzemeler, Tebliğin 20 nci maddesinde belirtilen usul ve esaslara göre ödenir.
24.2.2.7. Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar
a) Paket işlem kapsamında tedavisi yapılan hastaya, Tebliğ eki EK-9 Listesinde yer almayan bir tedavi gerektiren komplikasyon ortaya çıkması durumunda, komplikasyonun tedavisine ait ücret, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan tutarların %10 eksiğiyle faturalandırılır.
b) Hastanın önceden bilinen risk faktörleri (diabetes mellitüs, hipertansiyon, morbid obezite, alkolizm, vb) veya eşlik eden hastalıklarının (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler, immun ve otoimmun, romatolojik hastalıklar vb) bulunması ve bunlarla ilgili olarak gelişen komplikasyonlarda bu indirim uygulanmaz. Bu hastalarda eşlik eden hastalıklarla ilgili (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler vb) teşhis ve tedavi hizmetleri Tebliğ eki EK–8 Listesi üzerinden ayrıca faturalandırılır.
c) Hastanın tedavisi sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle, aşağıda belirtilen tedavi süresinin aşılması halinde;
· A Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 15 günü,
· B Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 10 günü,
· C Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 8 günü,
· D Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 5 günü,
· E Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 3 günü,
geçen her bir yatış günü için verilen tedavi hizmetleri, Tebliğ eki EK–8 Listesi fiyatları esas alınarak ayrıca fatura edilir.
ç) Hastaya uygulanan işlem sonrasında, işleme bağlı olarak ortaya çıkabilecek komplikasyon (yara revizyonu gibi) nedeniyle ikinci bir müdahaleye gerek duyulması halinde bu müdahalenin aynı sağlık kurumu tarafından gerçekleştirilmesi durumunda ilave ücret talep edilemez.
24.2.2.8. Birden fazla kesi ve birden fazla ameliyat
Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla ameliyat yapılması halinde; en üst gruptaki paket işlem fiyatı tam olarak, diğer işlemler ise kendi paket işlem fiyatının %25’i olarak fiyatlandırılır.
Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla ameliyat yapılması halinde; en üst gruptaki paket işlem fiyatı tam olarak, diğer ameliyatlar ise kendi paket işlem fiyatının %50’si olarak fiyatlandırılır.
Ayrı seans veya aynı seansta ayrı kesiden farklı klinikler tarafından yapılan işlemlerde tanımlanmış paket işlem fiyatları ayrı ayrı uygulanacaktır.
Anatomik olarak göğüs bölgesinde yapılacak planlı ameliyatlarda, kapalı göğüs drenajı veya göğüs tüpü takılması ayrıca fatura edilmeyecektir.
24.2.2.9. Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki EK–9 Listesinin uygulanması
Üniversite hastaneleri ile Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde, Tebliğ eki EK–9 listesinde yanında (*) işareti olan işlemlerin bu liste fiyatları esas alınarak fatura edilmesi zorunlu olup, bu fiyatlara %10 ilave edilecektir.
Eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinde aynı veya ayrı seansta birden fazla ameliyatın yapıldığı durumlarda;
· En üst gruptaki ameliyat, eğitim ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki EK–9 Listesine göre yapılması gereken (*) işaretli ameliyatlardan ise, yapılan diğer ameliyat veya ameliyatların (*) işaretli olup olmadığına bakılmaksızın, hastaya yapılan tüm ameliyatlar, Tebliğ eki EK–9 Listesinde yer alan fiyatlara % 10 ilave edilmek suretiyle, bu ilkelerde belirtilen indirim oranları ve esaslarına göre ücretlendirilerek faturalandırılır.
· En üst gruptaki ameliyat, eğitim ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki EK–9 Listesine göre yapılması gereken (*) işaretli ameliyatlardan değilse, yapılan diğer ameliyat veya ameliyatların (*) işaretli olup olmadığına bakılmaksızın, hastaya yapılan tüm ameliyatlar, paket işlem uygulamasından çıkarılıp, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan birim fiyatlar üzerinden ücretlendirilerek faturalandırılır.
5. Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi
Acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda, olayın meydana gelmesini takip eden 24 saat içinde en yakın sağlık kurum veya kuruluşuna başvurulmasını gerektiren ve ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığında hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastaların, sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan giderler, acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun, müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi şartıyla Kurumca karşılanır.
Sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca, acil tedavilere ilişkin bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve Kurumca gerek görüldüğünde ibraz edilmesi zorunludur.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların acil hal nedeniyle başvurdukları sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavilerine ait giderler hasta tarafından karşılanacak olup, verilen hizmetlerin Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi”nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa Tebliğ eki “Sağlık Kurumları Fiyat Listesi” (EK–8) esas alınarak ödenir.
Ve Ek 9 İptal edilmiştir.
Not: 5.maddenin ALTI ÇİZİLİ BÖLÜMÜ iptaldir.
24.2.2.6 ALTI ÇİZİLİ bölümler iptal edilmemiştir.
SORU: Diyaliz işlemleri nasıl yapılacak?
CEVAP:Diyaliz tedavileri aylık kaydedildiğinden 01.09.2008 ile 03.09.2008 tarihleri arasında takip alınmış ve diyaliz seansları başlamış olan hastalar için 04.09.2008 den itibaren yeni bir takip no alınacak olup eylül ayı için 2 takip altında seanslar gönderilmiş olacaktır.
SORU: Fizik tedavi seansları nasıl yapılacak?
CEVAP: 3 Eylül dahil paket, 4 eylülden itibaren Ek 8 uygulanacaktır.
SORU: 4 Eylülden önce yatan ve halen yatmakta olan hastalar ile yoğun bakım hastaları için ne yapılacaktır?
CEVAP: Yatan Hastalar ve Yoğun Bakım hastalarının mevcut durumu devam edene kadar paket işlem uygulanacaktır. Tedavi gördükleri işlem bittikten sonra yeni bir yatış olursa ek 8 uygulanacaktır. Aynı durum yoğun bakım içinde geçerlidir. Hasta yoğun bakımdan çıkıp bir gün sonra tekrar yoğun bakıma alınırsa artık ek 8 e tabi olacaktır.
SORU: Örnekleme devam edecek midir?
CEVAP: Evet.
SORU: Epikriz istenmeye devam edecek midir?
CEVAP: Zorunluluk yok ama gönderilirse iyi olur. Buna göre SGK nın değerlendirme yapacağı gözden uzak tutulmamalıdır.
SORU: Dönem sonlandırmalar nasıl yapılacaktır.?
CEVAP: Dönem sonlandırma için farklılık yok. Eskisi gibi yapılacaktır.
SORU: H Cetveli kullanılacak mı?
CEVAP: Hayır.
SORU: %30 a kadar fark alma işlevi nasıl yapılacak?
CEVAP: Paket uygulaması sona erdiğinden hastadan her yapılan iş içinayrı ayrı fark alınması yerine toplam yapılan işlem üzerinden (Ek8 fiyatlarına göre) bir defada fark istenmesi ve alınması daha uygundur. Bu konuda kullanılan taahütnamelerde değişiklik yapılması uygun olur.
SORU: Ek 9 da yer alan fakat Ek8 de olmayanlar için ne yapılacaktır.
CEVAP:Ek 9 da olup da Ek 8 de olmayan ve şu ana kadar tesbit edilen kodlar şöyledir.
P 610131
P 618491
P 621045
P 621071
P 702675
P 702676
P 702677
P 702678
P 704232
P 704951
P 800616
P 911145
Bu kodlarla ilgili olarak ne yolda işlem yapılacağı ve ödeme rakamlarının ne olacağı konusunda çalışmalar sürmekte olup sonuçlandırıldığında SGK tarafından açıklama yapılacaktır.
Kaynak : OHSAD
