Fatura Bedellerinin Ödenmesi (SGK Genelge)

Sosyal Güvenlik Kurumu Strateji Geliştirme Başkanlığı, 2007/46 Ek-2 no'lu "Fatura Bedellerinin Ödenmesi" konulu genelge yayımlamıştır.

Sayı : B.13.2.SGK.01.SGB/255 01/08/2008
Konu : Fatura Bedellerinin Ödenmesi.

Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak ödenmek üzere Kuruma (5502 sayılı Kanunla devredilen kurumlar dahil) gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin incelenmesi, 08/03/2007 tarihli 5597 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi ile 5502 sayılı Kanuna eklenen “Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı Ek Madde 1 gereği örnekleme yöntemiyle ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar aşağıda belirlenmiştir.

1. Tanımlar

Bu Genelgede geçen;

1.1. Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumu ve 5502 sayılı Kanunla bu Kuruma devredilen kurumları,

1.2. Kanun: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,

1.3. SUT: Kurum tarafından uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğini,

1.4. Sağlık Hizmeti Sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,

1.5. Sağlık kurum ve kuruluşu: Gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularını,

1.6. MEDULA: Sağlık hizmeti kullanım verisi toplamak ve bu verilere dayanarak faturalama işlemini gerçekleştirmek amacıyla Kurum tarafından uygulanan ve işletilen elektronik bilgi sistemini,

1.7. Fatura: Sağlık hizmeti sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmeti sonucunda, 213 sayılı Vergi Usul Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen fatura, serbest meslek makbuzu, bilet, perakende satış fişi ile kamu idarelerinin ilgili mevzuatına göre düzenledikleri belgeleri,

1.8. Fatura dönemi: Her ayın birinci ve son gününü kapsayan dönemi,

1.9. Fatura teslim tarihi: Sağlık hizmeti sunucularınca fatura dönemine ait faturaların Kurum ünitelerine teslim edildiği fatura dönemini takip eden ayın 15 inci gününü,

1.10.Ünite: Sosyal güvenlik il müdürlükleri ile sosyal güvenlik merkezlerini,
ifade eder.

2. Fatura ve eki belgelerin düzenlenmesi, teslim edilmesi ve tasnifinin kontrolü

2.1. Fatura ve eki belgelerin düzenlenmesi:
Fatura ve eki belgeler SUT'ta, bu Genelgede ve/veya Kurumun yaptığı sözleşmelerde/protokollerde belirtilen usul ve esaslara göre düzenlenir.

2.1.1. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşlarınca faturaların düzenlenmesi;
Sağlık kurum ve kuruluşları, her ayın başı ile son günü arasında verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin olarak, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sisteminden elektronik olarak; Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan tüm kişiler için tek bir fatura düzenleyeceklerdir. Ancak;

a. Trafik kazası, iş kazası, meslek hastalıkları ve adli vaka durumlarında her hasta için ayrı ayrı,

b. Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere ve MEDULA sisteminde gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel,

c. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı olmayanlardan;

 Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (MEDULA sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) manuel,

d. Kemik iliği, kök hücre nakilleri, ekstrakorporeal fotoferez tedavisi, hiperbarik oksijen tedavileri, ağız protez tedavileri için ayrı ayrı,

e. T.C. Kimlik Numarası üzerinden hasta takip numarası alınamamakla birlikte 2008/59 sayılı Genelgede ilgili kanunlara tabi olduklarını gösterir belgeye istinaden sağlık hizmeti sunulacağı belirtilen kişilere verilen sağlık hizmetleri için ayrı ayrı,

f. MEDULA sisteminden kaynaklanan ve Kurumca kabul edilen nedenlerle müstahaklık sorgulaması yapılmadan işlemleri yürütülen ve daha sonrasında sağlık kurumunca yapılan sorgulama sonucu müstahak olmadığı anlaşılan kişilere sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin faturaların ayrı ayrı, düzenlenmesi gerekmektedir.

2.1.2. Eczane faturalarının düzenlenmesi;
Eczaneler tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan tüm kişiler için, fatura dönemine ait reçeteler, fatura döneminin son günü tarihini taşıyacak şekilde sonlandırılacak ve faturalandırılacaktır. Ancak fatura döneminin 1 ilâ 15 i günleri arasında karşılanan kan ürünü ve hemofili reçeteleri takip eden 3 (üç) iş günü içinde, 16 ilâ ay sonu arasında karşılanan reçeteler ise takip eden 3 (üç) iş günü içinde olmak üzere ayda 2 (iki) kere faturalandırılır.

a. Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilerin reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,

b. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı olmayanlardan;
 Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilerin reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (Eczane provizyon sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) manuel,

c. İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı,

d. Yatan hasta reçeteleri, günübirlik tedavi reçeteleri ve uzman hekim raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar ayrı ayrı,

e. Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar ayrı ayrı,

f. T.C. Kimlik Numarası üzerinden hasta takip numarası alınamamakla birlikte 2008/59 sayılı Genelgede ilgili kanunlara tabi olduklarını gösterir belgeye istinaden sağlık hizmeti sunulacağı belirtilen kişilere ait reçetelere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı manuel,

g. Yukarıdaki grupların dışında kalan reçetelere ait faturalar ayrı, olmak üzere üçer nüshalı (bir nüshası eczacı tarafından “Aslı Gibidir” onaylı fotokopi olabilir) alt gruplar halinde düzenlenecektir.

Bu maddenin (a), (b), (c) ve (f) bendlerinde belirtilen reçeteler hariç olmak üzere; içeriğinde en az bir raporlu ilaç, kan ürünü veya hemofili ilacı bulunan reçeteler, ilgisine göre (d) veya (e) bendlerinde belirtilen reçete grubuna dahil edilerek faturalandırılacaktır.

2.1.3. Optik faturalarının düzenlenmesi;

Optisyenlik müesseseleri, hem kendi sistemleri üzerinden Kurum adına basılı olarak (üçer nüshalı), hem de MEDULA-optik sisteminden elektronik olarak; Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin tümünü kapsayan tek bir fatura düzenleyeceklerdir. Ancak;

a. Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile müracaat eden kişilerin optik reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel,

b. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı olmayanlardan;
 Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilerin optik reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (MEDULA-optik sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) manuel,

c. İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka optik reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı,

d. SUT’ta sağlık raporu ile temin edileceği belirtilen gözlük/ cam/ çerçeve/kontakt lens reçetelerine ait faturalar diğer reçetelerden ayrı, olmak üzere düzenlenecektir.

2.2. Fatura eki belgelerin tasnifi

2.2.1. Sağlık kurum ve kuruluşlarının fatura eki belgelerinin tasnifi

Fatura klasörleri;
 Ayaktan tedaviler için branş bazında ayrılmış olarak,
 Günübirlik tedaviler için branş bazında ayrılmış olarak,
 Yatarak tedaviler için branş bazında ayrılmış olarak,
 2.1.1. numaralı maddede ayrı fatura edileceği belirtilen işlemler ayrılmış olarak ayrı klasörlerde düzenlenmiş olmalıdır.

2.2.2.Eczane ve optisyenlik müesseselerinin fatura eki belgelerinin tasnifi

2.1.2. ve 2.1.3. numaralı maddelerde ayrı fatura edileceği belirtilen reçeteler ayrıayrı tasnif edilmiş olmalıdır.

2.3.Fatura ve eki belgelerin teslimi:
Sağlık hizmeti sunucuları, fatura ve eki belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr adresinde duyurulan ünitelere teslim edeceklerdir. Kargo veya iadeli taahhütlü veya normal posta ile gönderilen belgeler, Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görecektir.

Kurum ünitesindeki “evrak kayıt” servisinde, teslim edilmek üzere getirilen faturaların usulüne uygun olarak tasnif edilip edilmediğine, klasör veya klasörlerdeki fatura üst yazısında yer alan bilgilerin uygun olup olmadığına bakılır ve uygun görülmeyenler iade edilir. Kargoyla iade edilen fatura ve ekleri ödemeli olarak gönderilir. Uygun olduğu tespit edilen faturalar “evrak kayıt numarası” verilerek teslim alınır.

2.3.1. Sağlık kurum ve kuruluşlarının fatura ve eki belgelerinin teslimi

Her ayın ilk 15 günü içerisinde teslim edilen “faturaların teslim tarihi” o ayın 15. günü olarak kabul edilir. Zamanında teslim edilemeyen faturaların inceleme ve ödeme süreci, teslim edildiği tarihten sonraki ay döneminde teslim alınmış sayılır.

Örnek: Sağlık kurum ve kuruluşu, Ağustos ayının 15’ine kadar teslim etmesi gereken Temmuz ayına ait fatura ve eklerini 18 Ağustos günü teslim ederse, bu fatura ve ekleri için inceleme ve ödeme süreci 15 Eylül günü başlar. 15 inci günün resmi tatil olması halinde, ilk iş gününde fatura teslimi yapılabilir ve inceleme ve ödeme süreci bu tarihten itibaren başlar.

Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, faturanın teslim edildiği ay içerisinde verilen hizmetlerin faturaya dahil edilmesi halinde, faturanın teslim edildiği ayı takip eden ayın 15 inci günü teslim edilmiş kabul edilir.

2.3.2. Eczane ve optisyenlik müesseselerinin fatura ve eki belgelerinin teslimi

Eczane ve optisyenlik müesseseleri tarafından fatura ve eki belgeler, eczane ve optik sözleşmelerinde belirtilen esas ve usullere göre Kuruma teslim edilecektir.

3. Örnekleme yöntemi

08/03/2007 tarihli 5597 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi ile 5502 sayılı Kanuna eklenen "Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı Ek Madde 1
gereği yapılacak işlemler aşağıda açıklanmıştır.

3.1. Sağlık hizmet sunucularının örnekleme yöntemi tercihi:

Sağlık hizmet sunucuları örnekleme yöntemini kabul edip etmediklerini sözleşme yaparken Kuruma bildireceklerdir. Kurumla imzalanan sözleşmelerde faturaların örnekleme yöntemiyle inceleneceğine dair hüküm bulunması halinde, sözleşmeyi imzalayan sağlık hizmeti sunucuları tarafından ayrıca bildirim yapılmaksızın örnekleme yöntemi kabul edilmiş sayılır.

Fatura ve eki belgeleri örnekleme yöntemi ile incelenen sağlık hizmet sunucularının, örnekleme yönteminden vazgeçmek istemeleri halinde bu taleplerini her yılın Aralık ayı içinde Kuruma yazılı olarak bildirecektir. Bu durumda takip eden yılın ilk gününden itibaren vermiş oldukları sağlık hizmetlerine ilişkin fatura ve eki belgelerin tamamı incelenecektir.

Örnekleme yöntemini kabul etmediğini daha önce Kuruma bildiren sağlık hizmet sunucuları, örnekleme yöntemini kabul etmeleri durumunda, bu durumu Kuruma yazılı olarak ileteceklerdir. Bu taleplerinin Kurum kayıtlarına intikal tarihini takip eden aybaşından itibaren verilecek sağlık hizmetlerine karşılık düzenlenecek faturalar ve ekleri örnekleme yöntemi ile incelenecektir. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının bütün faturaları ve eki belgeleri incelemeye tabi tutulacaktır.

Örneklemeyi kabul edip etmemelerine göre Kurum farklı avans oranları uygulamaya yetkilidir.

3.2. Sağlık kurumlarının/kuruluşlarının faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi:

Sağlık kurumları/kuruluşları tarafından fatura ekinde bulunan ve her branş için ayrı düzenlenen icmal listesindeki hastalar; ayaktan, yatarak ve günübirlik tedaviler için %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde örnekleme yöntemiyle MEDULA sistemi aracılığıyla, sistem kapalı olduğunda ise manuel olarak örnekleme yapılacaktır. Örnekleme sonucu tespit edilen icmal listesindeki sıra numaraları tutanak altına alınacaktır.

Küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanacaktır. Örnekleme sayısı 10 (on) adetin altında çıkması durumunda, bu branştan en az 10 (on) hastaya ait hizmet detay belgesi ve bunlara ait fatura eki belgeleri incelenecektir. Sağlık kurumu/kuruluşu sadece örneklenen hizmet detay belgelerini ve bunlara ait fatura eki belgeleri Kuruma teslim edecektir.

Örneklenmeyen kısımla ilgili bilgi ve belgeler Kurumun talebi halinde her an ibraz edilebilecek şekilde sağlık kurumu/kuruluşu tarafından saklanabilecektir.

2.1.1. numaralı maddede ayrı düzenleneceği belirtilen faturalar ve eki belgeler örneklemeye tabi tutulmadan tamamı incelenecektir.

3.3. Eczane faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi:

Eczane sözleşmelerinin ekinde bulunan protokol hükümlerine göre düzenlenip tasnif edilen faturaların ekinde bulunan reçetelerden;

3.3.1. Yurt dışı sigortalılarına ait reçeteler (ülke bazında ayrı olmak üzere),

3.3.2. İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçeteleri,

3.3.3. Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçeteler,

3.3.4. 15.06.2007 sonrası döneme ait olan ve içeriğinde en az bir raporlu ilaç, kan ürünü veya hemofili ilacı bulunan reçeteler,

3.3.5. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı olmayanlardan;

 Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilere ait reçeteler,

3.3.6. T.C. Kimlik numarası üzerinden hasta takip numarası alınamamakla birlikte 2008/59 sayılı Genelgede ilgili kanunlara tabi olduklarını gösterir belgeye istinaden sağlık hizmeti sunulacağı belirtilen kişilere ait reçeteler, örnekleme yapılmadan tamamı incelenecektir.

3.3.7. Yukarıda belirtilen reçeteler dışında kalan reçeteler,

3.3.8. Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler, eczane provizyon sistemi tarafından %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde örneklenecektir.

3.3.8. bölümüyle ilgili olarak tespit edilen tutarın genelleştirilmesi sonucu bulunan meblağın, toplam tutarın %5’ini geçmesi ve eczacının itirazı halinde, bu mahiyetteki faturaların tamamı incelenir ve örnekleme yapılmaz.

Ancak, eczane provizyon sistemindeki aksamalar nedeniyle sistemden örnekleme yapılamaması halinde, örnekleme manuel olarak yapılabilecektir. Örnekleme yöntemiyle tespit edilen incelenecek reçetelerin sıra numarasını içeren bir çıktı, incelemeyi yapan personel tarafından imzalanacak, eczane dosyasında reçetelere ait diğer evraklarla beraber saklanacaktır.

Örneklenmeyen kısımla ilgili bilgi ve belgeler Kurumun talebi halinde her an ibraz edilebilecek şekilde sağlık hizmet sunucusu tarafından saklanabilecektir.

3.4. Optik faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi:

2.1.3. numaralı maddenin (a), (b) ve (c) bendlerinde belirtilenler dışında kalan optik reçeteleri provizyon sistemi tarafından veya manuel olarak %5 örnekleme yöntemiyle örneklenecektir. Örneklenen reçete sayısı 10 (on) reçetenin altında ise en az 10 (on) reçete incelenecektir. Örnekleme yöntemiyle tespit edilen incelenecek reçetelerin sıra numarasını içeren bir çıktı, incelemeyi yapan personel tarafından imzalanacak, optik dosyasında reçetelere ait diğer evraklarla beraber saklanacaktır.

4. Fatura ve eklerinin incelenmesi

Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık hizmet sunucularının fatura ve eklerinden sadece örnekleme sonucu tespit edilen fatura ve ekleri, örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının ise tüm fatura ve ekleri fatura inceleme birimlerinde incelenecektir. Basılı fatura ve eki belgeler üzerindeki bilgilerle, bilgisayar ekranında MEDULA sistemindeki bilgiler karşılaştırılarak SUT, protokol, sözleşme ve Kurumca yayımlanan Genelge ve Genel Yazı hükümlerine uygunluğu yönünden bu Genelgenin (5) numaralı maddesinde belirtilen şekilde inceleme yapılacaktır.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının fatura ve eki belgelerinin tamamı ile örnekleme yöntemini kabul edenlerin ise örneklenmiş takip numaralarına ait fatura eki belgeleri sağlık hizmet sunucularınca tam olarak düzenlenmemiş ve/veya teslim edilmemiş ise eksik fatura eki belge bir kesinti nedeni olacaktır. Ancak sağlık hizmet sunucularıyla yapılan protokol veya sözleşmede fatura ve eklerinin iadesiyle ilgili bir hüküm bulunması halinde bu hükümler geçerli olacaktır.

5. İnceleme birimlerinin oluşumu

5.1. Ayaktan hasta faturalarını inceleyen birimler:

Ayaktan tedaviye ait faturalar öncelikle sağlık personeli tarafından, yeterli sağlık personeli olmaması halinde diğer personel tarafından incelenir.

5.2. Yatan hasta faturalarını inceleyen birimler:

İncelemeler öncelikle uzman hekim, hekim, diş hekimi ve eczacılar tarafından yapılır. Yeterli sayıda sağlık personeli olmaması halinde diğer personel tarafından da inceleme yapılabilir.

Diğer personel tarafından incelenen fatura ve ekleri gerektiğinde uzman hekim, hekim, diş hekimi ve eczacılar tarafından tıbbi uygunluk kontrolüne tabi tutulabilir.

5.3. Diyaliz, ESWL, vb. tedavi merkezlerinin faturalarını inceleyen birimler:

Bu birimlerde hekimler (varsa diyaliz sertifikalı) veya diğer personel tarafından fatura detay bilgilerinin incelemesi yapılacaktır.

5.4. Diş tedavi faturalarını inceleyen birimler:

Bu birimde varsa diş hekimleri tarafından, yoksa hekimler, sağlık personeli veya diğer personel tarafından fatura detayları ve eklerinin incelemesi yapılacaktır.

Diğer personel tarafından incelenen fatura ve ekleri gerektiğinde uzman hekim, hekim, diş hekimi ve eczacılar tarafından tıbbi uygunluk kontrolüne tabi tutulabilir.

5.5. Eczane faturalarını inceleyen birimler:

Bu birimde eczacılar, hekimler, diğer sağlık personeli ve diğer personel tarafından fatura ve reçete ile eki belgelerin incelemesi yapılacaktır.

5.6. Optik faturalarını inceleyen birimler:

Bu birimde sağlık personeli ve diğer personel tarafından fatura detay bilgileri ve gözlük reçetelerinin incelemesi yapılacaktır.

6. Örnekleme yönteminde hata oranının tespiti, hata oran ve tutarının bildirilmesi

6.1. Hata oranının tespiti:

Hata oranı, örnekleme yöntemi ile seçilen örneklerde Kurum incelemesi sonucunda tespit edilen hata tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen örneklerin toplam tutarına bölünmesi ile bulunur.

Örnek 1: Ayaktan KBB Branşı grubu için Hata Oranı (%) = [(Ayaktan KBB örnekleme faturalarında hata tutarı/Ayaktan KBB örnekleme faturaları toplam tutarı) x 100]

Ayaktan Dahiliye Branşı grubu için Hata Oranı (%) = [(Ayaktan Dahiliye örnekleme faturalarında hata tutarı/Ayaktan Dahiliye örnekleme faturaları toplam tutarı)xl00]

Örnek 2: Y eczanesine ait örneklenen reçetelerdeki Hata Oranı (%)=[(Örneklenen reçetelerin hata tutarı/ Örneklenen reçetelerin toplam tutarı) x 100]

6.2. Hata oranı ve kesinti tutarının bildirilmesi:

İcmal listesinin toplam tutarından, örneklerde bulunan hata oranı kadar olan tutar düşülecektir. Sağlık kurum veya kuruluşlarının fatura ekinde birden fazla branşa ait icmal listesi bulunması halinde, her icmal için hata oranları ayrı ayrı tespit edilerek, icmal listesinin toplam tutarından o icmale ait örneklerde tespit edilen hata oranı kadar olan tutar düşülecektir.

Her icmal listesinden düşülen tutarlar alt alta toplanarak, toplam kesinti tutarı hesap edilecek ve fatura tutarından düşülecektir.

Örnek 1: Ayaktan KBB ödenmemesi gereken tutar (A) = Ayaktan KBB branşı için hata oranı x ayaktan KBB branşı toplam tutarı

Ayaktan dahiliye ödenmemesi gereken tutar (B) = Ayaktan dahiliye branşı için hata oranı x ayaktan dahiliye branşı toplam tutarı

Ayaktan toplam ödenmemesi gereken tutar = A + B

Ayaktan Ödenmesi Gereken Tutar = [Ayaktan Toplam Fatura Tutarı] -[Ayaktan Toplam Ödenmemesi Gereken Tutar]

Örnek 2: Y eczanesine ödenmemesi gereken tutar (A) = Hata oranı x Örnekleme kapsamındaki reçetelerin toplam tutarı

Toplam ödenmesi gereken tutar *= Toplam tutar -A

Kurum inceleme sonucunda tespit ettiği hata oranını, hata tutarını ve hatalı bulunan hususları, ilgili sağlık hizmeti sunucusuna MEDULA, e-posta veya diğer elektronik sistemlerle gönderecektir.

Sağlık hizmeti sunucusu, Kurum tarafından bildirilen hata tutarını, hata oranını ve hatalara ilişkin hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını, faksın veya elektronik iletinin gönderiliş tarihinden itibaren 5 iş günü içerisinde Kuruma MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle veya faks ile bildirecek ve bildirimin yazılı aslını da aynı gün taahhütlü posta ile veya elden gönderecektir. İtirazlarda kuruma müracaat tarihi, itirazın kurum kayıtlarına girdiği tarih veya taahhütlü postanın Kuruma intikal ettiği tarih esas alınır. Bildirimin yazılı aslı beklenmeden Kurumun ilgili birimi tarafından işlemler başlatılacaktır. Süresi içerisinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti oranı kabul edilmiş sayılacak ve belirlenen tutarda ödeme yapılacaktır.

7. Ödeme işlemleri

Bu Genelgenin (6.2) numaralı maddesinde belirtilen süre içinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti oranı kabul edilmiş sayılacağından ödemelerde kesintili tutar esas alınacaktır.

Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık hizmet sunucusunun 5(beş) iş günü içinde bu Genelgenin (6.2) numaralı maddesine göre itiraz etmesi halinde, itiraza konu fatura ve ekleri İtiraz İnceleme Komisyonuna iletilecektir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının fatura ve eklerinin incelemesi sonucunda tespit edilen kesinti tutarları MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle veya faks ile sağlık hizmet sunucularına bildirilecektir.

Sağlık kurum/kuruluşu, Kurum tarafından bildirilen kesinti tutarına ilişkin itirazını bildirim tarihinden sonraki 5(beş) iş günü içinde Kuruma MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle veya faks ile bildirecek, aynı gün yazılı bildirimin aslını da taahhütlü posta ile veya elden gönderecektir. İtirazlarda kuruma müracaat tarihi, itirazın kurum kayıtlarına girdiği tarih veya taahhütlü postanın Kuruma intikal ettiği tarih esas alınır. Bu şekilde Kuruma yapılan ilk itiraz nihai olup, daha sonra ilave bir konu itiraz konusu yapılamaz.

Süresi içinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti tutarı kabul edilmiş sayılacağından, belirlenen tutarda ödeme yapılacaktır. Süresi içerisindeki itirazlar komisyonca değerlendirilerek sonuçlandırılacaktır.

İtiraz eden sağlık hizmeti sunucusu itirazın ele alındığı komisyon toplantısına katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır. Mevcut katılımcılarca itiraz karara bağlanır.

Sağlık hizmeti sunucularına yapılacak ödeme işlemleri; Kanun, SUT ve/veya alınan hizmete yönelik Kurum ile sağlık hizmet sunucuları arasında yapılan protokol ve sözleşme hükümlerine göre yapılacaktır. Ayrıca,

a) Sağlık hizmet sunucusuna Kurumda ödeme süresi henüz gelmemiş fatura bedelinden daha yüksek tutarda avans ödemesi yapılmaz. İtiraz İnceleme Komisyonuna intikal eden fatura bedellerinin karşılığında avans ödenmez.
Ancak İtiraz İnceleme Komisyonu kararlarına göre belirlenen miktar Kurumca her ayın 12 ila 15 i arasında ödenir.

b) Ödenen avans, tahakkuk miktarından az ise fark sonraki ödeme döneminde ödenir. Bu dönem iki ödeme dönemini geçemez. Ödenen avans tahakkuk miktarından fazla ise bu faturalar ve ekleri üzerinde yapılan kontroller sonucunda ortaya çıkacak Kurum alacakları, daha sonra yapılacak ödemeden mahsup edilir. Böyle bir alacak yok ise alınması gereken meblağ genel hükümlere göre tahsil edilir.

c) Kurumla sözleşmesi sona eren sağlık hizmet sunucusunun Kuruma teslim ettiği ve bedeli ödenmeyen fatura ve eki belgeler kontrol edilir. Kurumla olan hesap mutabakatı sonuçlanıncaya kadar avans dahil herhangi bir ödeme yapılmaz. Bu durumdaki sağlık hizmet sunucularının fatura kontrollerine öncelik tanınır ve 3 ay içinde incelenerek ödemesi yapılır.

d) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularına avans oranı %75 olarak uygulanır.

8. İtiraz İnceleme Komisyonu

8.1. Eczaneler tarafından yapılacak itirazlar:

Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden eczacılar tarafından düzenlenen fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması halinde, Sosyal Güvenlik İl Müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında, inceleme biriminde görevli itiraza konu reçeteyi inceleyen eczacı dışında bir eczacı ile bölge eczacı odasınca reçetesi incelenen eczacı dışında görevlendirilecek bir eczacı tarafından itiraz görüşülerek karara bağlanacaktır.

İtiraz İnceleme Komisyonu, itirazın bildirimini takiben 5(beş) iş günü içinde toplanır ve toplandığı tarihten itibaren 5(beş) iş günü içinde itirazı değerlendirerek oy çokluğu ile karar alır. İtiraz İnceleme Komisyonunun alacağı karar sonucunda belirlenen tutar, daha önce bu fatura için ödenmiş avans varsa düşülür geriye kalan kısım, Kurumun takip eden ilk ödeme döneminde ödenir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczacıların kesintilerle ilgili itirazları ise Kurumca değerlendirilerek karara bağlanacaktır.

8.2. Optisyenler tarafından yapılacak itirazlar:

Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden optisyen tarafından düzenlenen fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması halinde, Sosyal Güvenlik İl Müdürü görevlendireceği bir personel başkanlığında, inceleme biriminde görevli itiraza konu reçeteyi inceleyen personel dışında bir personel ile faturanın incelendiği ildeki İl Sağlık Müdürlüğü tarafından reçetesi incelenen optisyen dışında görevlendirilecek bir temsilci tarafından itiraz görüşülerek karara bağlanacaktır.

İtiraz inceleme komisyonu, itirazın bildirimini takiben 5(beş) iş günü içinde toplanır ve toplandığı tarihten itibaren 5(beş) iş günü içinde itirazı değerlendirerek oy çokluğu ile karar alır. İtiraz İnceleme Komisyonunun alacağı karar sonucunda belirlenen tutar, daha önce bu fatura için ödenmiş avans varsa düşülür geriye kalan kısım, Kurumun takip eden ilk ödeme döneminde ödenir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenlerin kesintilerle ilgili itirazları ise Kurumca değerlendirilerek karara bağlanacaktır.

8.3. Sağlık kurumları/kuruluşları tarafından yapılacak itirazlar:

Örnekleme yöntemiyle fatura incelenmesini kabul eden sağlık kurum veya kuruluşu tarafından düzenlenen fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması halinde; Kurumun ilgili biriminde oluşturulan İtiraz İnceleme Komisyonunda konu görüşülecektir. İtirazın görüşülmesi sırasında gerekli olan bilgi ve belgeler ilgili sağlık kurumu veya kuruluşu temsilcisi tarafından komisyona ibraz edilecektir. Komisyona ibraz edilemeyen belge eksik sayılacaktır. Bu komisyon Sosyal Güvenlik İl Müdürü veya müdürün görevlendireceği bir personel başkanlığında, inceleme biriminden iki hekim/diş hekimi, sağlık kurumunun veya kuruluşunun görevlendireceği yetkili personelden ve yerel tabip odalarından katılacak bir temsilciden oluşacaktır. Yerel tabip odasından katılacak temsilcinin, itirazı yapan sağlık kurumunda veya kuruluşunda görev yapmıyor olması gerekmektedir.

İtiraz İnceleme Komisyonu, itirazın bildirimini takip eden 5 iş günü içinde toplanır ve toplandığı tarihten itibaren 10 iş günü içinde itirazı değerlendirerek oy çokluğuna göre karar alır. İtiraz İnceleme Komisyonunun alacağı karar sonucunda belirlenen tutar, daha önce bu fatura için ödenmiş avans varsa düşülür geriye kalan kısım, Kurumun takip eden ilk ödeme döneminde ödenir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumunun veya kuruluşunun kesintilerle ilgili itirazları ise Kurumca değerlendirilerek karara bağlanacaktır.

8.4. İtiraz İnceleme Komisyonu ile ilgili genel hükümler:

8.4.1. Sosyal Güvenlik İl Müdürünün onayı ile İtiraz İnceleme Komisyonunda yer alacak Kurum personeli tespit edilecektir. Gerektiğinde birden fazla İtiraz İnceleme Komisyonu kurulabilecektir.

8.4.2. Eczane ve optik reçetelerinin kesintilerine karşı yapılan itirazlar, İtiraz İnceleme Komisyonu tarafından karara bağlanacaktır. Bu karara karşı Değerlendirme Komisyonuna gidilemeyecektir.

8.4.3. İtiraz İnceleme Komisyonunda alınacak kararlar tutanak altına alınarak komisyon üyeleri tarafından imzalanacak ve komisyon çalışmalarına ait dosyada saklanacaktır. İtiraz eden eczane ve optisyenlere komisyon kararının sonucu hakkında yazılı olarak bilgi verilecektir.

8.4.4. İtiraz İnceleme Komisyon kararlarına karşı sağlık hizmet sunucuları itiraz etmeleri halinde, ödeme yapılmadan, itiraza konu olan fatura ve eki belgeler Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince, Genel Müdürlük bünyesinde oluşturulacak "Değerlendirme Komisyonu" tarafından sonuçlandırılmak üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne iletilecektir.

8.4.5. İlgili oda temsilcileri veya itiraz eden sağlık hizmet sunucusu yetkililerinin, itirazın ele alındığı Komisyon toplantısına katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır. Mevcut katılımcılarca itiraz karara bağlanır.

8.4.6. 3.3.8. bölümüyle ilgili olarak itiraz edilmesi ve itiraz üzerine fatura ve eklerinin tamamının incelenmesi halinde, ayrıca İtiraz İnceleme Komisyonuna itiraz edilemez.

9. Değerlendirme Komisyonu

9.1. Değerlendirme Komisyonu, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü veya belirleyeceği daire başkanı veya şube müdürü düzeyinde kurum personeli başkanlığında, kurumdan üç uzman hekim/hekim, Kurumun daveti üzerine ilgili uzmanlık derneğinden bir uzman hekim, Türk Tabipler Birliğini temsil eden bir uzman hekim, Sağlık Bakanlığını temsil eden bir uzman hekim ve ilgili sağlık kurum veya kuruluşunun yetkilisinden oluşturulacaktır.

Değerlendirme Komisyonunda görev alacak uzmanlık derneği, Türk Tabipler Birliği ve Sağlık Bakanlığı temsilcileri, itiraza konu olan sağlık kurumunda veya kuruluşunda görev yapıyor olamazlar. İtiraza konu olan sağlık kurumu veya kuruluşu Sağlık Bakanlığına bağlı ise komisyonda yer alacağı belirtilen Sağlık Bakanlığı temsilcisi yerine, Ankara'da bulunan tıp fakültelerinin ilgili branşından bir uzman hekim, temsilci olarak katılacaktır. Komisyon üye tam sayısının salt çoğunluğuyla toplanır ve kararlar oy çokluğu ile alınır. Oylarda eşitlik olması halinde başkanın bulunduğu taraf lehinde karar alınmış sayılır.

9.2. Değerlendirme Komisyonuna iletilen itirazlar, Komisyon tarafından 60 gün içinde, karara bağlanarak tutanak altına alınıp Kurumun ilgili birimine bildirilecektir. Değerlendirme Komisyonunun alacağı karar sonucunda belirlenecek tutar, daha önce bu fatura için ödenmiş avans varsa düşülerek, geriye kalan kısmı Kurumun ilk takip eden ödeme döneminde ilgili sağlık hizmet sunucusuna ödenecektir. Değerlendirme Komisyonu kararı kesin olup, sağlık kurum veya kuruluşu tarafından Kuruma tekrar itiraz yapılamayacaktır.

9.3. İlgili oda temsilcileri veya itiraz eden sağlık hizmet sunucusu yetkililerinin, itirazın ele alındığı Komisyon toplantısına katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır. Mevcut katılımcılarca itiraz karara bağlanır.

10. İstisnalar

10.1. Bu Genelgenin yayımı tarihinden önce yayımlanan genelge ve genel yazılarda, bu Genelgeye aykırı hükümler olması halinde; bu Genelgenin hükümleri uygulanacaktır.

10.2. Kurumun ihtiyaç duyduğu hallerde örnekleme oranını % 10’u geçmemek üzere artırmaya veya faturaların/reçetelerin tamamını incelemeye Kurum yetkilidir.

10.3. Örnekleme yapılan dönemlerle ilgili olarak, teftiş, denetim, inceleme ve benzeri çalışmalar sonucunda tespit edilen fazla veya yersiz ödemeler bu Genelge kapsamı dışındadır.

10.4. Kuruma bu Genelge’de belirlenen usul ve esaslarına uygun şekilde teslim edilmemiş ve Kurum kayıtlarına girmiş olan sağlık hizmet sunucularınca teslim edilen faturalardan, henüz inceleme işlemi tamamlanmamış olanlar, yıllık reçete sayısının %5’i oranında örnekleme metoduyla incelenerek yılı bütçesine gider kaydedilir. Avans verilmiş ise mahsup edilir. Verilen avanslardan iade edilmesi gereken tutarlar, Kurum tarafından alacak hesaplarına alınır. İnceleme sonucu tespit edilen hata oranı ile incelemenin bu madde hükümlerine göre yapıldığı ilgili kişi ve kurumlara yazılı olarak bildirilir.

11. Genelgenin Yayımı

11.1 Bu Genelgenin yürürlüğe girmesiyle beraber 13.06.2007 tarih ve 05087 sayılı yazı ekindeki 2007/46 sayılı Genelge ve bu Genelgede değişiklik yapan düzenlemeler yürürlükten kaldırılmıştır.

11.2 Bu Genelge 01.08.2008 tarihinde yürürlüğe girer.

Bilgilerini ve gereğini rica ederim.

Fatih ACAR
Kurum Başkanı V.