Türkiye, sağlıkta yeni bir kırılmaya daha sahne oluyor. Sevk zinciri uygulaması 1 Kasım’dan itibaren Bayburt, Denizli, Gümüşhane ve Isparta’da başlıyor. Süreci yakından takip eden Dr. Salih Kenan Şahin, SD’nin konuyla ilgili sorularını yanıtladı.
Sevk zinciri nedir? Niçin son zamanlarda çok tartışılır oldu?
Sevk zinciri hastaların sırasıyla adım adım birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarından hizmet alabilmesidir. Buna göre hasta, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları diye tanımlanan tıp merkezleri, devlet veya özel hastaneler ile üniversite ve eğitim hastanelerine direkt olarak başvuramıyor. Önce birinci basamakta yer alan sağlık kuruluşlarında (sağlık ocağı veya aile hekimi) muayenesini oluyor daha sonrasında gerekli görülmesi halinde doktor sevkiyle daha gelişmiş teşhis ve tedavi imkânlarının bulunduğu hastaneler olarak bilinen ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına gidebiliyor.
Bu sistem, herkes tarafından doğru olarak değerlendirilmesine karşın pratik uygulaması bazı sorunları beraberinde getiriyor. Geçmiş denemeleri pek başarılı olamadı, düzenlemeler ya sıkça kısıtlandı ya da tamamen ortadan kaldırıldı. Tereddütlerin çoğu bundan kaynaklanıyor.
Bu seferki tartışmanın sebebi nedir?
Sağlık Hizmetlerinin Sosyalizasyonu çalışmalarının başlamasından bu yana gündemde olmakla birlikte zaman zaman gündemden düşen sevk zinciri konusu 2008 Sağlık Uygulama Tebliği’nin uygulamaya geçmesiyle beraber yeniden gündeme gelmiştir. Sağlık Uygulama Tebliği’nin 3.2. maddesinde;
“Aile hekimliğine geçilen SUT eki “Sevk Zinciri Uygulanacak İller Listesi”nde (EK-4) belirtilen illerde 01 Kasım 2008 tarihinden itibaren ilk müracaatın aile hekimliğine yapılması zorunludur. Acil haller dışında aile hekimliğinden sevk alınmaksızın ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara ilişkin giderler kurumca ödenmez. Acil hal nedeniyle aile hekimliğinden sevk alınmaksızın ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara ilişkin giderlerin ödenebilmesi için acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve kurumca kabul edilmesi şarttır. SUT eki EK-4 listesinde belirtilen iller dışındaki sağlık kurumundan yapılan sevklerde ayrıca aile hekimliği sevk belgesi aranmaz.”
ve 5510 sayılı kanunun 70. maddesinde;
“Bu kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alınarak kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır. Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır.”
şeklinde sevk zincirine düzenleme getirilmektedir. Bu takvimden dolayı tartışma başlamıştır.
Sevk zinciri uygulaması tüm yurtta mı olacak? Nerelerde ve nasıl başlayacak?
Yukarıda saydığım düzenlemelerle, 1 Kasım 2008’den itibaren Bayburt, Denizli, Gümüşhane ve Isparta illerinde sevk zinciri zorunlu hale gelecektir. Bunun anlamı şudur; kişiler acil durumlar dışında, aile hekiminden sevk almaksızın hastanelere kendiliklerinden başvuramayacaklar. Başvurulması halinde SGK bu işlemler için hiçbir ücret ödemeyecek. Tebliğde ayrıca, acil durumların bile önce belgelenmesi sonra Kurum tarafından kabul edilmesi zorunluluğu getirilmiştir.
Sevk zinciri gerçekten gerekli midir? Konuyu biraz açabilir misiniz?
Sevk zincirinin önemi açıktır. Hastalıkların önemli bir kısmı birinci basamakta çözülebilecek hastalıklardır. Birinci basamak hizmetler daha yaygın ve daha ucuzdur. Özellikle ihtiyaç duyulmayan vakalarda daha pahalı olan ikinci basamak hizmetlere başvurunun engellenmesi, hem ikinci basamaktaki hizmet kalitesinin yükselmesine yol açacak hem de bu aşamada gereksiz maliyet oluşması önlenebilecektir. Ancak özellikle ülkemizde teoride güzel görünen uygulamaların pratikte aynı sonucu doğurmadığı da bilinen bir gerçektir. Geçmişteki deneyimler sevk zincirinin uygulanmasında ciddi zorluklar çıkacağını göstermiştir.
Sistemin sağlıklı yürütülmesinde esas belirleyici olan sağlık personelinin uygulamaya olumlu katkısıdır. Olumsuz yaklaşım durumunda, özellikle hekimlere rağmen planlanan sistemin sürdürülmesi olanaklı değildir. Bu tür düzenlemelerde cazibe ile caydırıcılığı birlikte ele almak sonuca ulaşmayı kolaylaştıracaktır.
Uzman hekimler buna itiraz mı ediyorlar?
Sevk zincirinin işlemesi halinde uzman hekime talep azalacak, kurumlar açısından uzman hekimin finansmanı mevcut SUT fiyatlarının düşüklüğü nedeniyle zorlaşacaktır. Bu nedenle ikinci basamak hizmetlerdeki ayaktan başvuru fiyatlarının yeniden gözden geçirilmesi gerekebilecektir.
Şayet ikinci basamak kurumlar, özellikle taşradan gelen hastaların her farklı işlem için yeniden sevk evrakı isteyerek zorlaştırırlarsa, sağlık hizmetine hızlı erişmesi gereken “gerçek” hastaların mağduriyetine yol açacaktır. İkinci basamaktan üçüncü basamağa sevk işlemlerinin de iltimas ve gayrimeşru ödemelerin önünü açtığını geçmişten biliyoruz.
Bunlar sistemin yürümeyeceğini mi gösterir? Bundan vazgeçilmeli mi?
Elbette bu ihtimallerin varlığı sevk zincirinden vazgeçmeyi gerektirmez, gerektirmemeli. Problemi azaltmanın yolu, hekimlerin yanı sıra hastaların da sisteme katkısını sağlayıcı düzenlemeleri hayata geçirmektir. Katılım payı bunun için etkili bir yöntemdir. Son tebliğde bir takım sıkıntılar getirmekle birlikte katılım paylarına düzenleme getirilmiştir.
Nitekim Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortaları Kanunu’nun 68. maddesi;
“Katılım payı, birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 2 Yeni Türk Lirası olarak uygulanır. Katılım payı, (b) ve (c) bentlerindeki sağlık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir. Birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için belirlenen katılım payı tutarı, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usûl Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılır. Birinci fıkranın (a) bendi gereği katılım payını; birinci basamak hizmet sunucularında yapılan muayenelerinde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkranın (a) bendi için belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak suretiyle yarısına kadar indirmeye veya beş katına kadar artırmaya, gerektiğinde bu tutarları kanuni tutarlarına getirmeye veya indirmeye Kurum yetkilidir.”
ve Sağlık Uygulama Tebliği’nin 6. maddesi;
“(1) Birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarında yapılan muayene ile aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde aile hekimi muayenelerinden katılım payı alınmaz.
Katılım payı;
İkinci basamak resmi sağlık kurumlarında 3 YTL,
Eğitim ve araştırma hastanelerinde 4 YTL,
Üniversite hastanelerinde 6 YTL,
Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında 10 YTL,
olarak uygulanır” şeklinde hasta katılım paylarını düzenlemektedir.
Bunda bahsettiğiniz sıkıntılar nelerdir? Eğer varsa bunların önlenmesi için önerileriniz nelerdir?
Sosyal Güvenlik Kurumu, SUT 2008’de katılım paylarını sevk zinciriyle ilişkilendirmeksizin kanaatimce kanuna da aykırı olarak hayata geçirmiştir. Katılım payının son derece olumlu bir uygulama olduğunu pek çok kez ifade etmemize karşın, sevkle ilişkilendirilmeden uygulanmasının gerçek hastanın tedaviye erişimini zorlaştıracağı ve uygulamanın kalıcılığını olumsuz etkileyeceğini düşünüyorum.
Katılım paylarındaki bu yüksek rakamlara rağmen birinci basamak tedaviden memnun kalmayan ya da kronik hastalığı sebebiyle sürekli takip altında olan hastalar katılım payı ödeseler dahi arzuladıkları hizmeti sosyal güvence kapsamında almakta zorlanacaklardır.
Biraz önce saydığım 4 ilde başlatılacak pilot uygulamada sevk zinciri şartlarına uyulan hallerde katılım paylarının uygulanmaması, hem kanunun ruhuna, hem rasyonaliteye uygun olacak hem de hastaların sisteme desteğini kolaylaştıracaktır.
Bu durum SGK tarafından pilot uygulamanın yapıldığı illerde dinamik bir şekilde ilgili uzmanlarıyla sıkıca takip edilmeli, sorun çıkabilecek ya da sistemi sabote edebilecek durumları bertaraf edici düzenlemeler hızlıca hayata geçirilmelidir.
Sevk zinciri sisteminin iyi ve etkili işlemesi, sağlık imkânlarının verimli kullanılmasını hedeflemelidir. Maliyetlerin düşüşüne odaklı bir sevk zinciri de gerçekçi olmaktan uzaktır. Ülkemizde yaşam standartlarını yükseltmek istiyorsak sağlık alanına yeterli kaynak ayırmalı ve sağlanan kaynakları savurganlıkla değil ama cömertçe harcamalıyız.
