Bilindiği üzere sağlık alanında bir süredenberi uygulanan “Vaka Başı Ödeme”(diğer adıyla Paket Fiyat) uygulamasının, Danıştay tarafından yürütmesi durdurulmuş bulunmaktadır. SGK tarafından yapılan açıklamada, 4 Ağustos 2008 tarihinde kendilerine bildirim yapıldığı, bir ay sürelerinin bulunduğu bildirilmiştir. Bu durumda, 4 Eylül 2008 tarihine kadar ya yeni bir uygulama başlatılacak, ya da eski uygulamaya, yani hizmet başı ödeme uygulamasına dönülecektir.
Biz de, konuya yardımcı olması yönünden, önerilerimizi iletmek istiyoruz.
ÖNCE TESPİTLER DOĞRU YAPILMALI
1. “Ayaktan Tanı ve Tedavi Paketi” Hasta Haklarına da, Bilimsel Gelişmeye de Aykırıdır
Öncelikle, bu tespit doğru yapılmalıdır. Bütün Paket fiyat uygulamaları yanlış değildir. Örneğin, hangi işlemlerin ve hangi tetkiklerin yapılacağı açık biçimde belirlenmiş ve standardize edilmiş bir cerrahi paket veya diyaliz paketi yanlış değildir. En fazla hatayı içinde barındıran paket, ayaktan başvuran hastalara uygulanan “Ayaktan Tanı ve Tedavi Paketi” dir. Bu paketin hem hasta haklarına ve hukuka, hem de bilimsel gelişmeye aykırı olduğu, Danıştay tarafından da vurgulanmıştır. Öncelikle, bu durum kabullenilmelidir.
2. Giderlerin Ana Kaynağı İlaç Giderleridir
“Paket Fiyat”, tasarruf amacıyla getirilmiştir. Ancak, giderlerin ana kaynağı başlıca şu nedenlerden oluşmaktadır:
a. Ana gider kalemi ilaç giderleridir. Çoğu ülkede % 15-20’lerde olan bu oran, ülkemizde sağlığa harcanan bütçetin % 50’ye yakınını tüketmektedir.
b. Daha akılcı ve ekonomik olan, ayaktan tanı ve tedavi kuruluşları yoluyla hizmet sunumunun desteklenmesi ve özendirilmesi yerine, anlaşılmaz nedenlerle hastane tarzı işletmeciliğin desteklenmesi ve hastaların hastanelerde bakıma yönlendirilmesi, maliyetleri artıran ikinci nedendir. Hastalar, giderleri daha düşük ve daha ekonomik hizmet sunabilecek işletmeler yerine, giderleri daha yüksek olan hastane tarzı işletmelerin sirkülasyonuna girmeye zorlanmaktadırlar. Bu durum da, doğal olarak giderleri artırmaktadır.
c. Hastaların, neredeyse sınırsız muayene hakkına sahip olması da giderleri artırmaktadır. Eline bir karne geçiren, aynı günde birçok hastane, birçok bölüm dolaşmaktadır. Bu durum da, doğal olarak katlanan giderler oluşturmaktadır.
d. Devlet Hastaneleri’nde uygulanan performans sistemi de, giderleri provoke eden nedenlerden birisidir. Çünkü, bildiğimiz kadarıyla, SGK’nın ödemelerinin % 60-80’i Devlet Hastaneleri’ne yapılmaktadır. Performans adı altında yapılan ödemelerden daha fazla pay alabilmek amacıyla, abartılı işlemler oluştuğu, çeşitli örneklerle basına yansımakta, neredeyse hemen tüm ilgililer tarafından da bilinmektedir.
e. Laboratuvar testleri, ana gider kalemleri arasında değildir. Laboratuvar testlerinin bedeli, sağlık harcamalarının % 5-10’undan fazla değildir. Durum böyle olmasına rağmen, -bilerek ya da bilmeyerek- laboratuvar giderleri, sanki sağlık harcamasının ana kaynağıymış gibi gösterilerek, hedef alınmıştır. Zaten maliyetin altında bedelleri olan laboratuvar testlerinin birim fiyatları önce büyük oranda düşürülmüş, daha sonra da paket içine alınarak, tümüyle bedelsiz haline getirilmiştir. Laboratuvar testleri kısıtlanırken, ilaç reçetesi yazılmasının önündeki tüm engeller kaldırılmış, adeta teşvik edilmiştir.
f. Laboratuvarın kısıtlanması, tanıyı güçleştirmekte ve geriletmektedir. Bu durum da doktoru, hata yapma korkusuyla daha fazla ilaç yazmaya yönlendirmektedir. Yani bedeli daha düşük olan, koruyucu ve önleyici hekimliğin bir unsuru olan laboratuvar testleri kısıtlanmakta, daha pahalı olan ilaçların tüketimi desteklenmektedir. Bu durum da, giderleri artırıcı bir sonuç doğurmaktadır. Bu sonucu, Danıştay da vurgulamıştır.
ASLA YAPILMAMASI GEREKENLER
Her yönüyle geri, haksızlıklarla dolu, toplum ve insan sağlığı yönünden sakıncalı, bilimsel gelişmeleri kısıtlayıcı nitelikte bir uygulama olan, mevcut ayaktan tanı ve tedavi için uygulanan “Vaka Başı Ödeme”ye geri dönülmemelidir.
Ancak, iyi tanımlanmış, içeriği standardize edilmiş cerrahi, kardiyoloji, diyaliz gibi paketler sürdürülebilir.
ÖNERİLER VE YAPILMASI GEREKENLER
1. A Planı
En ideal plandır. Yapılan iş ve hizmet başına ödeme yapılmalıdır. Türkiye buna yabancı değildir. Zaten yıllardanberi bu uygulama yürürlüktedir.
Bu uygulamanın avantajları :
a. Hasta hakları yönünden en iyisi bu uygulamadır. Çünkü, hasta için ne gerekiyorsa, o işlem yapılmakta ve hastanın doğru tanı ve tedavisi ortaya konulabilmektedir. Hasta için kısıtlamasız ve özgür bir modeldir.
b. Hekim yönünden de en iyisi bu uygulamadır. Hekim de, hastaya doğru tanı ve tedavi uygulayabilmek amacıyla, tıbben hangi endikasyon gerekli ise, bilgisi ve vicdanı dahilinde, özgürce en uygun seçimi yapabilmektedir. Hekim için de bu model özgür bir modeldir.
c. Bilimsel gelişmeler yönünden de bu model gereklidir. Çünkü, mevcut bilimsel ve teknolojik gelişmelerin ülkemize taşınması ve uygulanması, ancak böyle model ile mümkün olabilecektir.
Yani bu model, günümüz Türkiye’sine yakışan modeldir.
O halde SGK, öncelikle en iyi alternatif olan bu modeli uygulamayı hedef seçmelidir. Çünkü, eninde sonunda bu noktaya gelinecektir. Garip uygulamalarla ve körleme yapılan deneme-yanılmalarla zaman kaybedileceğine, en ideal sistem seçilmeli, ve adım adım bu sistem yerine oturtulmalıdır.
Bu sistemin sakıncaları:
Kendi haline bırakılırsa, abartılı işlemler listesi büyüyecek ve giderler artacaktır. Başkaca da bir sakıncası yoktur.
O halde, bu sistemin doğru işletilebilmesi için önlemler alınmalıdır.
Bu önlemler neler olabilir ?
a. Öncelikle, iyi bir denetim organizasyonu kurulmalıdır. Aynen özel sağlık sigortaları gibi. Özel sağlık sigortaları, denetim ekibiyle ve provizyon sistemiyle bu sistemi gayet iyi yürütmektedirler. Nedensiz ve abartılı işlemler başarıyla engellenmekte ve ödenmemektedir. SGK da bunu başarabilir. Sadece, organizasyonun çapı değişecektir. Özel sağlık sigortaları bu denetimi 80 hekimle yürütüyorsa, SGK belki 800, gerekirse belki de 1500 hekimi denetim organizasyonunda görevlendirecektir. Ancak bunun karşılığında, ülkemize yakışan, hasta haklarına uygun, hekimlerin gerçek endikasyon dahilinde hekimliğini sürdürebildiği, bilimsel gelişmelerin engellenmediği ve kendine yaşam hakkı bulabildiği bir sağlık sistemi yerleştirilebilecektir.
SGK, ülkemize yakışacak ve kendisinin de itibarını artıracak, biraz zor, zaman alıcı, ancak doğru olan böyle bir modeli uygulamaya yönelmelidir.
b. Denetim ordusu, iyi bir bilişim altyapısı ile desteklenmelidir. Bu durum, MEDULA programıyla ya da MEDULA’ya sağlanacak desteklerle gerçekleştirilebilir. Bilgisayar altyapısıyla:
• Her hastane, kuruluş ve kliniğin faaliyet seyri
• Her doktorun uygulamaları
• Her hastaya uygulanan işlemlerin seyri
izlenerek, tıbbi endikasyon dışındaki kuşkulu işlemler denetim ekibince sorgulanmalı, ilgililier uyarılmalı ve ülkemizdeki tüm tıbbi uygulamalar, denetim cephesinden de doğru endikasyon alanı içinde tutulmaya çalışılmalıdır.
Bu görev, SGK’nın ülkeye büyük bir katkısı olacaktır.
Günümüz teknolojik olanakları, bu denetim organizasyonunu gerçekleştirme yönünde eşsiz fırsatlar sunmaktadır.
Umarız SGK yönetimi, bu fırsatları değerlendirir ve bu cesur adımı atar.
Bunun dışında, SGK, aşağıda belirtilen adımları da atarsa, hem giderlerini daha iyi kontrol altına alacak, hem de daha prestijli ve güçlenen bir kuruluş olarak büyüyecektir.
c. En büyük gider kalemi olan ilaç giderlerinde tasarrufu öncelikli hedef olarak koymalı ve gereksiz ilaç tüketimini sınırlayan önlemler almalıdır. Tedavi değeri olmayan birtakım ilaçlar bu amaçla kapsam dışına alınabilir. Ayrıca, katkı payları artırılabilir.
d. Hastalık tanısının en önemli silahı olan laboratuvar testlerinin endikasyon dahilinde kullanılması engellenmemelidir. Laboratuvar testlerinin birim fiyatları zaten olabildiğince düşüktür ve maliyetin altındadır. Bu birimler gerçekçi düzeylere getirilmelidir. Ayrıca, laboratuvar test listeleri her 6 ayda bir, en geç her yıl güncellenmelidir. Yeni tedavi alanına giren ilaçlar, yıl içinde değişik zamanlarda uygulama alanına alınmaktadır. Ancak, laboratuvar testleri bu yönden ihmal edilmiş ve öksüz bırakılmıştır. Tanı alanına her yıl onlarca laboratuvar testi girdiği halde, son 3-4 yıldanberi laboratuvar test listesi güncellenmemiştir.
e. Maalesef Devlet Hastaneleri’nde uygulanan performans sistemi, SGK’nın giderlerini en çok artıran faktörlerin başında gelmektedir. Performans sistemi, SGK’yı sömüren bir canavara dönüşmüştür. Bu nedenle, bu sistemin varlığı ve işleyişi sorgulanmalıdır. SGK da, bu sistemi uygulayan hastanelerdeki, bu sistemden kaynaklanan abartılı işlemleri engelleme yönünden, sürekli ve güçlü şekilde direnç ortaya koymalıdır.
SGK unutmamalıdır ki, kendisi de bir özel sigorta yapısındadır ve üyesi olan milyonlarca insanın, ödediği primlerin haksızca kullanılmasını engellemek durumundadır.
f. Ülkemizde, sağlıktaki dengesiz ve çarpık yapının en önemli nedenlerinden birisi, Sağlık Bakanlığı’nın pozisyonudur. Sağlık Bakanlığı hem kuralları koyan, yasa ve yönetmelikleri çıkaran, bağlı kuruluşlarıyla hizmet sunan, aynı zamanda da tüm kuruluşları denetleyen bir yapıdadır. Yani hem hakem, hem de oyuncudur. Normalde böyle bir işleyiş olmamalıdır. Çünkü uygulama adaletli olamaz. Pratikte de adaletli yürüyememektedir. Örneğin, kendi kuruluşlarında olmayan standartları, başkalarından istemektedir.
Bu çarpık yapının düzelmesi, Sağlık Bakanlığı’nın kural koyucu ve denetleyici görevine dönmesi, hizmet sunumundan çekilmesi gerekmektedir.
SGK da ayrı ve bağımsız bir kuruluştur. Kendi kurallarını koyması gerekir. Sağlık Bakanlığı, SGK’ya hizmet sunan kuruluşlardan yalnızca bir tanesidir. Ancak pratikte böyle yürümemekte, SGK sanki Sağlık Bakanlığı’nın emrinde bir kuruluşmuş gibi bir izlenim uyanmaktadır.
Artık SGK, kendi politikalarını üretebilen, üyelerinin ve ülkenin haklarını daha kararlı ve bilinçli savunabilen, daha dik durabilen bir kuruluş haline gelmelidir.
Tüm hizmet sunucu kuruluşlara karşı da aynı standartları uygulayan ve eşit mesafede duran bir kuruluş kimliğine kavuşmalıdır.
2. B Planı : Sınırlı Paket Uygulaması
Kuşkusuz ideal olan, A planının uygulanmasıdır. Bu planın önünde ciddi bir engel olduğunu düşünmüyoruz. Tek engel, karar verici mevkide bulunan yöneticilerin, yanılgılı şekilde, paket benzeri yasakçı ve kısıtlamacı, aynı zamanda da kolay görünen çözümlere fikse olmaları olabilir. Daha doğrusu, bizde böyle bir izlenim doğmaktadır. Daha ileri ve kalıcı çözümlere yönelik, kararlı bir ışık alamadığımızı söylemek istiyoruz. Umarız yanılırız.
Mutlaka paket uygulanmak isteniyorsa, şu yol seçilebilir:
a. Ayaktan tanı ve tedavi hastalarına yönelik, sınırlı bir paket kabul edilebilir. Bu paketin kapsamı, en sıklıkla istenilen 20-30 arasındaki rutin testi geçmemelidir. Bunun dışındaki tüm tetkikler, istenildiği takdirde, bedeli ödenen ek listede yer almalıdır.
(NOT: Paket kapsamına girmesi uygun olabilecek testler ve paket dışında kalacak testlerle ilgili önerilerimizi daha önce yapmış bulunmaktayız. İstenirse, hemen iletebiliriz)
b. Hastaların muayene ücreti ile, tanı paketi kesinlikle birbirinden ayrılmalıdır. Muayene ücreti 16 YTL ise, bu fiyat belirlenmelidir. Her hasta için, ayrıca bir de laboratuvar Tanı Paketi bulunmalıdır. Örneğin, hasta başına 30-40 YTL gibi. Eğer hastaya laboratuvar testleri istenilecekse bu paket kullanılmalı, istenilmemişse kullanılmamalıdır. Bu paket, yalnızca ilgili 20-30 test için geçerli olmalı, bu liste dışında testler istenirse, bunların bedeli ayrıca ödenmelidir.
Eğer hastaya yalnızca muayene yapılmışsa, muayene bedeli ödenmelidir. Yalnızca muayene yapılarak, laboratuvar testlerinin bedeline de el konulmasının önüne geçilmeli, hastanın da tetkik ve incelenme hakkı güvence altına alınmalıdır.
Aksi durumda, getirilen uygulama yine yargıdan dönecektir.
c. Çerçevesi belirlenmiş, yapılan işlemlerin, uygulanan tedavilerin ve laboratuvar incelemelerinin ne olduğu baştan belirlenerek güvence altına alınmış ve bir standarda kavuşturulmuş cerrahi paketler, kardiyovasküler paketler ve diyaliz paketlerinin uygulanmasında sakınca yoktur. Eğer iyi düzenlenirse, bu konulara bir itiraz gelmeyecektir.
3. C Planı : Yanlışta Israr
Bu durum plandan da öte, yanlışta ısrar edilmesidir. Aynı hatanın, 3. kez tekrarı olacaktır. Hukuka, hasta ve insan haklarına, bilimsel gelişmelere meydan okumak ve direnmek anlamına gelecektir.
Yöneticilerin, artık böyle bir yolu deneyeceğini sanmıyoruz. Çünkü bu yaklaşımların yanlışlığı ve çözümsüzlüğü artık anlaşılmış olmalıdır. 3. kez hatada ısrar, ne uygulayanlara, ne de ülkeye bir şey kazandırmayacaktır. Çünkü bu yol çözümsüzdür. Ülkenin zaman kaybına neden olacaktır.
Bu nedenle, karar vericilerin, geçmiş deneyimleri de göz önüne alarak, biraz zahmetli de olsa, A Planı’nı uygulamaya koymak için gayret göstereceğini umut etmekteyiz.
Umarız, umudumuzu boşa çıkarmazlar.
Biz de, bu konularda teknik olarak üzerimize düşen her desteği vermeye hazırız. Çünkü, bu düzenleme sadece yöneticilerin değil, hepimizin ve tüm ülkenin sorunudur.
Saygılarımla,
22/08/2008
Doç.Dr. Paşa Göktaş
Tel/Fax : 0216-348 26 12
GSM : 532 243 84 74
e-mail : [email protected]
web : www.tiplab.org
