Yoğun bakım, tıbbın en zor, yorucu alanlarından biridir. Yoğun bakım, adı üzerine tıbbi bakımın yoğun olarak verilmesidir. Yoğun bakım hastalarını 24 saat gözetim altında tutarsınız. Her an ölümcül bir sorun (kalpte ölümcül bir ritm bozukluğu, solunum arresti, endotrakeal tüpün kayması, sekretuar tıkaçların havayolunu kapaması, kardiyak arrest, yaşamı tehdit eden elektrolit embalansı ve/veya metabolik bozukluklar, enfeksiyonlar, dolaşım yetmezliği, multi organ yetmezlikleri, tromboembolizm, DIC, pnömotoraks vb…) gelişebilir. Yoğun bakım hastasının her türlü ihtiyacını siz karşılarsınız. Beslenmesi, temizliği, vücut bakımı, ruhsal ve bedensel gereksinimlerini eksiksiz olarak düşünüp, yürütmeniz gerekir.
Bu zorluktan dolayıdır ki, hastanelerin büyük çoğunluğu yoğun bakım ünitesine sahip değildir. Ülkemizde yoğun bakım yatağı, olması gerekene göre çok azdır. Özellikle, üçüncü derece yoğun bakım üniteleri olan kurumlara, çok daha nadiren rastlanmaktadır. Kurumların yoğun bakım hizmeti vermekten kaçınmalarının ilk nedeni: bu ünitelerin oluşturulmasının yüksek maliyetli yatırım gerektirmesidir. Yoğun bakım ünitelerinin sahip olması gereken fiziksel alt yapı, teknolojik donanım ve ekipman, kurumlara çok pahalıya mal olmaktadır.
İş sadece bununla kalsa, yine de bir şekilde kaynak bulunabilir. Ancak, nice modern mimari ve güçlü ekipmana sahip ve kapısında yoğun bakım yazan üniteler vardır ki, yeterli insan kaynağına sahip olmadığı için işlevsiz veya düşük kapasiteyle çalışır durumdadır. Yoğun bakım bir uzmanlık işidir. Yoğun bakımlarda görev alacak uzman, asistan, hemşire, teknisyen standart mesleki eğitimlerine ilaveten ekstra eğitim ve deneyime sahip olmalıdır.
Diyelim ki, bir devlet hastanesinde 3. derece yenidoğan yoğun bakım koşullarını karşılayan bir üniteniz var. Buraya bir adet yoğun bakım uzmanı atadınız. Bu kişi bir taraftan poliklinik yapmakta, diğer taraftan ünitede yatan bebeklere bakmaktadır. Oysa, yoğun bakımda izlenen bebeklerin, her an bir hekim gözetiminde olmaları gerekmektedir. Bu uzmanımız akşam mesaiden sonra evine gitmektedir. Hafta sonları, bayram, tatil ünitede bulunmamaktadır. Bu durumda o ünite kendisinden beklenen fonksiyonu göremez.
Yoğun bakım, çalışanlar açısından oldukça riskli bir alandır. Yoğun bakımda yatan hastalarda beklenen yüksek mortalite (ölümcüllük) ve morbidite (sakatlanma); sık görülen hastane enfeksiyonları; yoğun bakımda uygulanan tanı veya tedavi amaçlı tıbbi işlemlerle ilişkili olarak ortaya çıkan olası komplikasyonlar; her an ölümü beklenen hasta yakınlarının kontrolsüz tepki ve isyanlarına maruz kalma; yoğun bakımda çalışan sağlık personeline dönük aşırı şiddet gibi faktörler, hekimleri ve kurumları yoğun bakımdan uzak tutmaktadır. Tüm bu nedenlerle, yoğun bakım ünitesi açmak, “dertsiz başına dert almak” olarak algılanmaktadır.
Bu nedenle aktif olarak 3. derece yoğun bakım hizmeti veren üniteler, çoğunlukla asistan bulunan eğitim hastanelerinde ve asıl olarak üniversite hastanelerinde bulunmaktadır. Ülkemizde yoğun bakım yatağı sayısının olması gerekene göre çok az olduğunu söylemiştik. Bu durumda sorumlu taraflara düşen: yoğun bakım hizmetlerini teşvik etmek, bu işi yapanları motive etmek, kurumları ve kişileri yoğun bakım alanına çekmek, insan ve mali kaynakların bu alana yönelmesini sağlamaktır.
Ne var ki, son yıllarda tam aksine bir politika izlenmiş ve yoğun bakım tedavileri, SGK tarafından “paket ödeme” kapsamına alınmıştır. Ödenen paket fiyatlar, yoğun bakımlarda verilen hizmetlerin maliyetlerini karşılamamaktadır. Adeta, yoğun bakım konusuna sahip çıkan kişi ve kurumlar cezalandırılmaktadır.
Yoğun bakıma yatırılan kliniği ağır, komorbiditeli, multitravmalı, multiorgan yetmezlikli hastaların tanı, takibi ve tedavisi için çok sayıda, kompleks ve yüksek standartlarda invazif tıbbi işlemler (anjiyografiler, embolizasyon, hemodiyaliz, mekanik ventilasyon, bronkoskopi, hemofiltrasyon, vb) uygulanmaktadır. İleri teknoloji ürünü, yüksek maliyetli tıbbi teknoloji ve malzemeler kullanılmaktadır. Eğer SGK yoğun bakım tedavileri için ücretlendirme politikasında ısrar ederse, ülkemizde mevcut yoğun bakım yatak sayısını değil artırmak, korumak bile güç olacaktır. Yoğun bakım tedavilerinin paket ödeme kapsamında tutulmasıyla: hekimler ve hastaneler, bu ağır hastalara gereken tetkik ve işlemleri yapmaktan alıkonmaktadır. Bu politikayla güvenli ve etkin olan yerine; ucuz ve kârlı olanın tercih edilmesi istenmektedir. Sağlık kurumları zarar etmemek ve karlarını artırmak için, hastalara gereken tetkikleri istemekten vazgeçecek; malzeme sarfını ve personel kullanımını azaltacak; kaliteli malzeme kullanımından ödün verecek; hastaları yoğun bakıma almaktan imtina edecek, bir an önce taburcu etmeye çalışacak ve komplikasyonlar göz ardı edilebilecektir. Tanı tedavi sürecinde güncel teknolojinin gerektirdiği modern yöntemlerin kullanılması yerine; ampirik (tahmine dayalı, körleme) tedavilere yöneleceklerdir. Özellikle yoğun bakım ünitelerine yatırılan tanı ve tedavisi güç, ileri tetkik ve inceleme gerektiren hastalar için bu tasarruf kalemlerinin her birisi, hasta güvenliğini ciddi olarak riske atan unsurlardır. Bir taraftan Sağlık Bakanlığı yoğun bakım üniteleri için derecelendirme yapıp, standartlar getirmeye çalışırken ve hasta güvenliği tebliğleri yayınlarken, diğer taraftan maliyetleri karşılamayan SUT fiyatlarıyla kurumlar hukuken sıkıntıya atılmaktadır. Yoğun bakımda çalışan hekimler, “ya hastaya tıbben gerekli olan tetkik ve tedavileri yaptırıp hastaneyi zarara sok veya ampirik davranıp hastayı ve yasalar karşısında kendini riske at” tercihine sürüklenmektedir.
Yoğun bakımda ilaç maliyetleri de çok yüksektir. Travma, serebral hemoraji/enfarktüs, pnömoni, solunum yetmezliği, dolaşım yetmezliği, sepsis ve akut böbrek yetmezliği gibi ağır klinik tablolarla yoğun bakıma yatırılan hastalara antifungal tedaviler yanında, kombine antibiyoterapiler, immünglobülinler, human albumin vb gibi yüksek maliyetli tedaviler uygulanmaktadır. Bu hastaların tedavi maliyetleri çok yüksek olup, SGK tarafından ödenen paket fiyatların 5-10 katını bulmaktadır. Örneğin bir olgumuzda toplam fatura bedeli 44.000 TL; ödenen 5.000 TL; oluşan kurum zararı 39.000 TL dır. Oluşan yüksek faturaların nedeni: genellikle hastanede üretilen hizmetler olmayıp, kurum dışından ücretle temin edilen pahalı ilaçlardır Örnek olgumuzda ilaç giderleri 37.000 TL’dır. Bu ücretlendirme ile oluşan kurum zararının tolere edilebilmesi mümkün değildir. Bu durum giderilmediği taktirde, söz konusu hastaların takiplerinde gerek duyulan tedavilerin uygulanmasında sıkıntılar yaşanabilir. SGK’nın yoğun bakımlar için uygulamakta olduğu paket ödeme politikası, yoğun bakımlarda izlenen hastalar için ciddi bir risk/tehdit oluşturmaktadır. Hasta güvenliği bakımından, yoğun bakım hastalarının ilaç giderlerinin paket ödeme dışında yarıca faturalandırılabilmesi ve SGK tarafından ödenmesi gerekir.
Bunun dışında mevcut durumu daha da kötüleştirecek bir gelişme (!) tartışmaya açılan SUT Taslağının“4.5.4.H-Yoğun bakım tedavisi” başlıklı maddesinin “2-a” fıkrasında yer alan “SUT eki EK-9 Listesi üzerinden cerrahi işlem faturalandırıldığı durumlarda, SUT’un 4.2.1.B-2-1(3) numaralı fıkrasında o cerrahi işlemin ait olduğu grup için belirlenen süre içerisinde, yoğun bakım tedavi ücretleri faturalandırılamaz” hükmüdür. Bu uygulama çok sakıncalıdır. SUT’un EK-9 listesinde yer alan ve paket ödeme kapsamında ücretlendirilen örneğin A Grubu bir ameliyat sonrasında, klinik durumu kötü olan ve yoğun bakım ünitesinde takibi gereken olgular için SGK, 15 gün yoğun bakım tedavisi için para ödememektedir. Oysa yoğun bakım tedavisi maliyeti yüksek bir tedavidir. Bu tedavilerin cerrahi işlem süreleri içinde pakete dahil edilmesi, kabul edilebilir bir durum değildir. Bu maliyetlerin ödenmemesi, kurumları zarara sokacaktır. Bu durumda, postoperatif yoğun bakım desteği gerektireceği tahmin edilen yaşlı, klinik durumu ağır, komorbiditesi olan, riskli hastaları kabul edip ameliyat eden kurumlar cezalandırılmaktadır. Uygulama böyle olduğunda, kurumlar defansif davranıp, post operatif yoğun bakımda takibi gerekebileceği öngörülen hastaları ameliyat etmeyecek, başka kurumlara yönlendirecektir. SGK bu hükümle hasta güvenliğini ciddi olarak riske etmektedir.
İşin bir diğer yönü de disiplinler arası işbirliğinin bu hükümle ciddi bir yara alacağıdır. Çünkü, örneğin çocuk cerrahisi tarafından opere edilen bir bebekte postoperatif kompliksayon geliştiğinde bu bebeğin pediatri yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekmektedir. Pediatri karşılığını alamayacağı bir hizmeti vermekten imtina ederse durum ne olacaktır? Çünkü, burada cerrahi paket ücreti çocuk cerrahisi bölümüne gelir olarak girecek, yoğun bakım giderleri ise pediatriye gider olarak yazılacaktır. Bu durumdaki hastalara defansif davranıldığında ciddi sorunlar, çatışmalar yaşanabilir.
Yine anlayamadığımız bir durum: Taslağın “4.5.4.H-Yoğun bakım tedavisi”başlıklımaddesinin 8. fıkrasında yer alan: “Yoğun bakımda üç günden (üçüncü gün dahil) daha kısa süre yatan hastalar için haftanın ilk günü dâhil tüm günler “diğer günler” üzerinden ücretlendirilir. Ancak yoğun bakımda yatan hastanın, vefat ettiği veya yoğun bakımdan çıkarıldığı gün verilen sağlık hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemiyle faturalandırılır” hükmüdür. Yoğun bakıma yatırılan hastanın 3 gün içinde vefat etmesi veya iyileşerek taburcu edilmesi durumunda, hastaya verilmiş olan ilk gün yoğun bakım hizmetinin ödenmemesinin hiçbir makul gerekçesi olamaz. Yoğun bakıma alınan her hastaya ilk gün diğer günlerden çok daha yoğun bir hizmet verilmekte ve çok daha fazla sarf malzemesi kullanılmaktadır. Maliyeti diğer günlere nazaran daha yüksek olan ilk gün yoğun bakım hizmetlerinin sadece “hasta 3 günden fazla yoğun bakımda kalmadı” diye ödenmemesi “neden?” sorusunu gündeme getirmektedir. Bu hüküm uygulamada, “iyileşen hastaların yoğun bakımlarda bir iki gün daha fazla tutulması” gibi SGK’yı da zarar ettiren daha nahoş yaklaşımları doğuracaktır.
Taslakta “4.5.4.H- Yoğun bakım tedavisi” başlıklı maddenin 4. fıkrasında: “Trombosit süspansiyonu” ve “aferez trombosit” bedelleri ayrıca faturalandırılabilecektir” hükmüne rağmen, aferez ve donör trombosit aferezi medulada ödenmemektedir. Donöre ait işlemlerin de mutlaka ilgili madde kapsamında değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu hizmetlerin faturası, donörün kendisinden alınamayacağına göre nereden temin edilecektir? Bu işlemden donör değil, alıcı fayda görmekte ve alıcının ihtiyacı için bu işlem yapılmaktadır.
Yine yoğun bakımda yapılan femoral yolla 4 sistem selektif serebral anjio (802.540), endovasküler serebral anevrizma tedavisi (802.760), arkus aortografi (802.520) gibi anjiyografik tetkikler pakete tabi tutulup, karşılıkları ödenmemektedir. Bu tetkikler, ultrason veya rontgen gibi basit, düşük maliyetli radyolojik görüntüleme tetkikleri gibi değerlendirilmemelidir. Kullanılan malzeme ve işlem maliyetleri yüksek olan bu işlemlerin yoğun bakımlarda ödenebilir olması gerekmektedir. Aksi durumda kurumlar ciddi zarar etmektedir. Örneğin yoğun bakım ünitesinde subaraknoid hemoraji + orta cerebral anevrizma + pcom arter anevrizması tanısıyla yatan bir hastamıza yaklaşık iki aylık yoğun bakım tedavisi sürecinde 3 ayrı tarihte anjiografik tetkik yapılmıştır. Bu hastaya ait 58 000 TL fatura tutarının anjiyografik işlem ve malzeme bedeli olan 42 000 TL’sı SUT’a göre ödenmemektedir. Bu büyük bir haksızlıktır.
Bu hususların, SGK tarafında dikkate alınarak, yoğun bakıma sahip çıkan kişi ve kurumların korunması, geliştirilmesi, teşvik edilmesi sağlanmalıdır. SUT’ta yoğun bakım hizmetlerinin karşılığı rasyonel fiyatlarla ve hizmet başı olarak (Ek-8 kapsamında) ödenmelidir.
Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ, [email protected]
Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Farabi Hastanesi Başhekimi, KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, KTÜ Hasta Hakları Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü, Hasta Hakları ve Sağlıklı Yaşam Derneği (HAKSAY) Kurucu Yönetim Kurulu Üyesi
