Danıştay 10. dairesi, 25.5.2007 tarihinde yürürlüğe giren sağlık uygulama tebliği (sut’un) bazı maddelerinin yürürlüğünü durdurdu.
DANIŞTAY 10. DAİRESİ, 25.5.2007 TARİHİNDE YÜRÜRLÜĞE GİREN SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ (SUT’UN) BAZI MADDELERİNİN YÜRÜRLÜĞÜNÜ DURDURDU
Hatırlanacağı gibi Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (kısaca SGK SUT), 25.05.2007 tarih ve 26532 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.
Tebliğ’in 1. maddesinde “amaç” düzenlenmiştir. Buna göre tebliğ; bütün emekliler, SSK ve Bağkur'a bağlı olarak çalışanlar; bunların bakmakla yükümlü oldukları kişileringereksinim duydukları sağlık hizmetlerinin nerelerden alınabileceği, sağlık hizmetlerinin sunulmasında uyulması gereken kurallar ile bu hizmetler için Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılacak ödemelerin miktarları hakkında düzenlemeler getirmektedir.
Oysa SUT ile kamu çalışanları ile yeşil kartlılar ve bunların bakmakla yükümlü bulundukları kişiler dışındaki -neredeyse- bütün toplum kesimlerinin sağlık hizmetine erişim kuralları düzenlenmiş; Anayasal dayanağı bulunan sağlık hakkına hukuksal ve bilimsel dayanağı olmayan sınırlandırmalar getirildiği gibi hekimin tedaviyi tayin hakkı da kısıtlanmış; aynı konuda daha önce verilmiş bulunan Danıştay kararlarına aykırı düzenlemeler yapılmıştır.
Nitekim Klinik Biyokimya Uzmanları ile Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (KLİMİK) adına Tebliğ'in;
“3.2.“Müracaat işlemleri”maddesindeyer alan “Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, müracaat eden Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişileri, sadece tetkik ve/veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemezler.” ibaresinin,
24.1. maddesinde düzenlenen “ayaktan tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru başına ödeme” düzenlemesinin,
24.2. de “yatarak tedavide ödeme” ve 24.2.2 de düzenlenen “Sağlık kurumlarında Paket İşlem Fiyat Listesi (EK–9) uygulama ilkeleri”nin
ve ekli Paket İşlem Fiyat Listesi’nin”
yürütmesinin durdurulması ile iptali talebiyle dava açılmıştır. Yargılama sonucunda Danıştay 10. Dairesi;
“Ülkemizde daha önce uygulanan “hizmet başı ödeme” modeli yerine, “yaka başına (başvuru başı) ödeme” modelini seçme ve bu modeli uygulama yönünde takdir yetkisini kullanan ve buna uygun düzenlemeler yapan idarenin; bu modeli tercih etme nedenlerini somut ve hukuken geçerli bilgi ve belgelerle ortaya koyması ve tebliğde öngörülen yeni ödeme modelinin ve paket işlem fiyat uygulamasının kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu hususunda haklı nedenlere dayanması zorunludur.
Oysa, gerek dava konusu Tebliğ hükümleri ve/davalı idarenin savunması incelendiğinde; idarenin, böyle bir ödeme modeline geçiş nedenlerini açık ve net bir biçimde ortaya koyamadığı görülmektedir. Dayalı idarece, sağlık harcamalarında savurganlığı önlemeye yönelik olarak denetimin etkinleştirilmesi suretiyle sağlık harcamalarının disiplin altına alınması gerekirken, Anayasa ile sağlanan sosyal güvenlik çatısı altında sağlık hizmetinden yararlananların ve bir ölçüde, bu hizmeti sunanların da aleyhine olacak şekilde getirilen “yaka başına (başvuru başı) ödeme” modelinde ve paket işlem fiyat uygulamasına yönelik tebliğ hükümlerinde hukuka uyanık bulunmamaktadır.
Dayalı idarece yukarıda belirtilen şekilde yapılan düzenlemenin, Sağlık Bakanlığı’na 181 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile verilmiş olan, herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam iyilik hali içinde sürdürmesini sağlamak için birey ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla gerekli uygulamaları gerçekleştirmek görevinin yerine getirilmesini de olumsuz yönde etkilediği hususu gözden uzak tutulmamalıdır. Dava konusu düzenlemenin, Anayasa’nın “Cumhuriyetin nitelikleri” başlığını taşıyan 2. maddesinde yer alan “sosyal devlet ilkesi”ne de aykırı olduğu görülmektedir.
Yukarıda yapılan açıklamalar ve saptamalarda da belirtildiği üzere, dava konusu Tebliğ ile yapılan düzenlemenin, hukuken geçerli somut bilgi ve belgelere dayanmadığı, bu Tebliğ kapsamında bulunanların Anayasa’da ifadesini bulan sağlık hakkına ulaşmalarını ve bu haktan en iyi biçimde yararlanmalarını kısıtlayıcı ve engelleyici nitelikte olduğu, dolayısıyla bireyin ve toplumun sağlığını olumsuz yönde etkileyecek hükümler içermesi nedeniyle, kamu yararı ve hizmet gerekleri yönünden de hukuka aykırı bulunmaktadır.”
gerekçesiyle; dava konusu 24.1., 24.2. maddelerinin ve 24.2.2. maddesinin “24.2.2.6. Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler” bölümü hariç diğer kısımları ile eki Paket İşlem Fiyat Listesinin (Ek-9) yürütülmesinin durdurulmasına, 3/2. maddesinde yer alan “Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, müracaat eden Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişileri, sadece tetkik ve/veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemezler” cümlesinin ve 24.2.2. maddesinin “24.2.2.6. Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler” bölümünün yürütülmesinin durdurulması isteminin reddine karar vermiştir. Karar ve karara ilişkin ayrıntılı bilgi hukuk büromuzdan alınabilir.
Hukuk Bürosu
DAVA KONUSU DÜZENLEMELER
1-MADDE 24.1. AYAKTAN TEDAVİLERDE SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINA BAŞVURU BAŞINA ÖDEME
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ ve eki listelerde belirlenen ve sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sözleşme ile kabul edilen ücretler üzerinden ödeme yapılır.
24.1.1. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında ödeme
Birinci basamak kapsamındaki sağlık kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerde, her başvuru için 11 YTL ödeme yapılır. Hastanın diğer bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde ise sadece 5 YTL ödeme yapılır.
24.1.2. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ödeme
Sağlık kurumlarında ayaktan tedavilerde, her bir başvuru için, hastaların hizmet aldıkları uzmanlık dallarına ve hizmeti sunan sağlık kurumunun bulunduğu sınıflamaya göre, Tebliğ eki “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Başvuru Başına Ödemede Uzmanlık Dallarına Göre Fiyat Listesi” nde (EK–10/B) belirtilen fiyatlar esas alınarak başvuru başına ödeme yapılır.
Sağlık kurumlarının sınıf kodları yatak sayıları da dikkate alınarak Tebliğ eki “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Başvuru Başına Ödemede Sağlık Kurumları Sınıf ve Kodları Listesi” nde (EK–10/A) belirtilmiştir.
İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında ayakta tedavide, pratisyen hekimlerce verilen poliklinik hizmetleri için de başvuru başına ödeme yapılır. Bu durumda başvuru başı ödeme, Tebliğ eki EK–10/A Listesindeki sağlık kurumun bulunduğu sınıfın “diğer dallar” bölümünde yer alan fiyatı esas alınarak yapılır.
Başvuru başı yapılan ödeme tutarına; muayene, konsültasyon, Tebliğ eki “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Başvuru Başına Ödemede İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi” nde (EK–10/C) sayılanlar dışındaki tüm tetkik, tahlil, müdahale, girişimsel işlemler ve radyolojik görüntüleme işlemleri dahildir. Ancak, ayaktan tedavide, malzeme ve ilaç kullanılması halinde ücretleri başvuru başı ödemeye dahil olmayıp ayrıca faturalandırılır.
Ayaktan tedavi için başvuran hastalara Tebliğ eki EK–10/C Listesinde yer alan işlemlerin ücretleri faturalarda ayrıca yer alır.
Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi” nde (EK–9) yer alan işlemler, sağlık kurumlarında hasta yatırılmadan uygulandığında EK–9 Listesi ve paket işlem uygulama ilkelerine göre faturalandırılır. Bu şekilde faturalandırma halinde ayrıca başvuru başı ödeme yapılmaz.
Hastanın ilk başvurusundan sonraki 10 gün içinde aynı sağlık kurumunda aynı dala başvurusu, kontrol muayenesi olarak kabul edilir. Bu kapsamda yapılan muayene, tetkik, tahlil ve tedavi giderleri Tebliğ eki EK- 10/C Listesinde yer alan işlemler hariç olmak üzere Kuruma fatura edilemez.
İkinci basamak özel sağlık kurumlarına yapılacak ödemelerde, tedavinin yapıldığı uzmanlık dalı esas alınarak Tebliğ eki EK–10/A Listedeki (H) sınıfında yer alan gruplardan sağlık kurumunun sınıfına ait olan fiyatlar % 20 oranında artırılarak uygulanır.
Üniversite Tıp Fakültesi Hastaneleri ile Eğitim ve Araştırma Hastaneleri tarafından Tebliğ eki EK–10/C Listesinde yer alan işlemler, listede yer alan tutarlara %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır.
Hastanın, ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumundan başka bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde sevk eden sağlık kurumuna, vaka başı ücretlerinin % 75’i ödenir.
24.1.3. Ayakta tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarında başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayan işlemler
24.1.3.1. Birinci basamak sağlık kuruluşları
· 112 acil sağlık hizmeti birimince verilen hizmetler,
· Diş tedavisine yönelik işlemler,
· Enjeksiyon işlemi (Başka bir sağlık kurum yada kuruluşunda hizmet almış hastaların yapılan enjeksiyonları için sadece enjeksiyonun bedeli ödenir.)
· Kalıtsal hemoglobinopati tanı ve tedavi merkezlerinde yapılan, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan, 904.690 kod no’lu “Hemoglobin elektroforezi HPLC ile” ve 904.700 kod no’lu “Hemoglobin elektroforezi Aqar jel ile” işlemleri,
Tebliğ eki EK -8 Listesine, (diş tedavileri EK–7 Listesine) göre faturalandırılır.
24.1.3.2. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları
· Acil sağlık hizmetleri,
· Onkolojik vakalar (bütün dallarda),
· Kemoterapi,
· Anjiografi,
· Radyasyon onkolojisi,
· Girişimsel radyoloji,
· Genetik bölümlerinde genetik ile ilgili yapılan ayaktan teşhis ve tedavi hizmetleri,
· Organ ve doku nakline ilişkin donöre yapılan tetkik ve tahliller
· Diş tedavilerine yönelik işlemler,
işlemleri, ayaktan başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayıp, bu işlemler Tebliğ eki EK- 8 Listesine (diş tedavileri EK–7 Listesine) göre ayrıca faturalandırılır.
2- MADDE 24.2. YATARAK TEDAVİDE ÖDEME
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yatarak verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri, Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi” nde (EK–9) yer alıyorsa Tebliğ eki EK–9 Listesi fiyatları esas alınarak (üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri için EK-9 Listesinde yanında (*) işareti bulunan işlemler zorunludur), EK–9 Listesinde yer almıyorsa, Tebliğ eki “Sağlık Kurumları Fiyat Listesi” (EK–8) fiyatları esas alınarak ödenir.
24.2.1. Sağlık kurumları fiyat listesi (EK–8) üzerinden ödeme
· Tebliğ eki EK–5/B Listesinde yer alan malzemeler hariç olmak üzere her türlü sarf malzemeleri ile ilaçların bedelleri ayrıca ücretlendirilir.
· Yatak ücretlerine yemek masrafları dahildir.
· 24 saatten kısa süren yatarak tedavilerde, gündüz yatak ücreti ödenir.
· Tebliğin 4.1.2 nci maddesinde belirtilen günübirlik tedavilerde, “gündüz yatak ücreti” bedeli ödenir.
· Estetik amaçlı yapılan tıbbi ve cerrahi müdahalelere ilişkin giderler Kurumca ödenmez.
· Yoğun bakım (temel yaşam desteği) veya kardiyopulmoner ressüsitasyon ücretlendirildiğinde, moniterizasyon, hastanın mekanik ventilatöre bağlanması, ventilatör ile takip, nebulizatör, oksijen tedavisi ve derin trakeal aspirasyon ücreti ayrıca tahakkuk ettirilemez.
· İnvitro diagnostik kit kontrolü ile ilgili çalışma yapan sağlık kurum ve kuruluşlarında (serokonversiyon paneli yada doğrulama testleri hariç) bu amaçla yapılan test bedelleri Kurumca ödenmez.
· Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri tarafından, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan “8. Radyoloji Görüntüleme ve Tedavi” ile “9. Laboratuar İşlemleri” bölümlerinde yer alan işlemler, listede belirtilen tutarlara %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır.
24.2.2. Sağlık kurumlarında Paket İşlem Fiyat Listesi (EK–9) uygulama ilkeleri
24.2.2.1. Paket işlem tanımı
Paket işlemler; dahili ve cerrahi branşlarda sık karşılaşılan hastalıkların tedavisi sırasında hizmet içeriği bakımından hasta bazında çok fazla değişiklik göstermeyen ve bu nedenle yaklaşık maliyeti önceden tahmin edilebilen tüm işlemleri kapsar. Paket işlem fiyatları ortalama fiyatları gösterdiğinden, bazı hastalar için yapılacak olan teşhis ve tedavi giderlerinin ortalama fiyat üstüne çıkma ihtimali bu hizmetlerin verilmesine hiçbir şekilde engel teşkil etmeyecektir. Zira diğer bazı hastaların teşhis ve tedavi giderleri de ortalama fiyatın altında kalabilecektir.
Sağlık kurumları, uygulama çerçevesinde vaka seçimi yapamazlar, hastanın tedavisi tamamlanıncaya kadar hastaneden taburcu edemezler.
Sağlık kurumu, tedavi ile ilgili bilgi, belge ve raporların bir örneğini isteği halinde hastaya vermek zorundadır.
24.2.2.2. Paket işlemlerin kapsamı
Paket işlem fiyatlarına; yatak ücreti, poliklinik, operasyon ve girişimler, anestezi ilaçları, ilaç (kan ürünleri hariç), kan bileşenleri (eritrosit süspansiyonu, tam kan, trombosit, plazma, v.b.), sarf malzemesi, anestezi ücreti, laboratuar, patoloji ve radyoloji tetkikleri, refakatçi ücreti gibi tedavi kapsamında yapılan tüm işlemler dahildir. Ancak, fiyatlar, her paket işlem fiyatı için ayrı ayrı belirtilen istisnaları kapsamaz. Bu istisnalar, ayrıca faturada gösterilerek faturalandırılır.
24.2.2.3. Ameliyat öncesi hazırlık işlemleri
Tebliğ eki EK–9 Listesinde yer alan işlem fiyatlarına, sağlık kurumlarına yatış tarihinden önce yapılan, tanı sonrası ameliyata yönelik hazırlık (preoperatif) işlem ücretleri dahil olup ayrıca faturalandırılamaz.
24.2.2.4. Hizmetin iptal olması veya yarım kalması
Hastanın tetkik aşamasında ölmesi veya ortaya çıkan başka sağlık sorunları nedeniyle, paket işlem kapsamına giren bir müdahalenin yapılamaması halinde verilen hizmetler ile ameliyat / girişim kararı verilen hastanın, herhangi bir nedenle tedaviden vazgeçmesi halinde (hastanın hastaneden ayrılmasından 10 gün sonra) o zamana kadar yapılan işlemler, Tebliğ eki EK–8 Listesi fiyatları üzerinden % 10 indirimli olarak fatura edilecektir.
24.2.2.5. Ameliyat sonrası kontroller ve testler
Hastanın taburcu olduktan sonraki 15 gün içerisinde, ilk kontrol amaçlı muayenesi ve bu muayene sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal, bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik (EKG, EKO, efor) ve radyolojik tetkikler paket işlem fiyatına dahil olup başvuru başı olarak faturalandırılamaz.
24.2.2.6. Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler
· Plak+çivi,
· External fixatör,
· Her türlü eklem implantı,
· Omurga implantı,
· Kalp pili,
· Pace elektrodu,
· Koroner stentler,
· Kalp kapakları,
· İntraaortik balon,
· Kapaklı kapaksız kondüvit,
· Valv ringi,
· Her türlü greft (shunt ve suni damar),
· Protezler,
· Aterektomi cihazı,
· Dual meshler (karın duvarının kapatılamadığı intraabdominal hernilerde ve diyafragmatik hernilerde sağlık kurulu raporu ile)
· Paket işlem tanımlarında dahil olmadığı belirtilen malzemeler,
Paket işlem fiyatına dahil olmayan her türlü tedavi edici ve iyileştirici tıbbi malzemeler, Tebliğin 20 nci maddesinde belirtilen usul ve esaslara göre ödenir.
24.2.2.7. Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar
a) Paket işlem kapsamında tedavisi yapılan hastaya, Tebliğ eki EK-9 Listesinde yer almayan bir tedavi gerektiren komplikasyon ortaya çıkması durumunda, komplikasyonun tedavisine ait ücret, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan tutarların %10 eksiğiyle faturalandırılır.
b) Hastanın önceden bilinen risk faktörleri (diabetes mellitüs, hipertansiyon, morbid obezite, alkolizm, vb) veya eşlik eden hastalıklarının (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler, immun ve otoimmun, romatolojik hastalıklar vb) bulunması ve bunlarla ilgili olarak gelişen komplikasyonlarda bu indirim uygulanmaz. Bu hastalarda eşlik eden hastalıklarla ilgili (hemofili, lösemi, immun yetmezlikler, organ yetmezlikleri, maligniteler vb) teşhis ve tedavi hizmetleri Tebliğ eki EK–8 Listesi üzerinden ayrıca faturalandırılır.
c) Hastanın tedavisi sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle, aşağıda belirtilen tedavi süresinin aşılması halinde;
· A Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 15 günü,
· B Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 10 günü,
· C Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 8 günü,
· D Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 5 günü,
· E Grubu ameliyatlarda; ameliyat gününden sonra: 3 günü,
geçen her bir yatış günü için verilen tedavi hizmetleri, Tebliğ ekiEK–8 Listesi fiyatları esas alınarak ayrıca fatura edilir.
ç) Hastaya uygulanan işlem sonrasında, işleme bağlı olarak ortaya çıkabilecek komplikasyon (yara revizyonu gibi) nedeniyle ikinci bir müdahaleye gerek duyulması halinde bu müdahalenin aynı sağlık kurumu tarafından gerçekleştirilmesi durumunda ilave ücret talep edilemez.
24.2.2.8. Birden fazla kesi ve birden fazla ameliyat
Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla ameliyat yapılması halinde; en üst gruptaki paket işlem fiyatı tam olarak, diğer işlemler ise kendi paket işlem fiyatının %25’i olarak fiyatlandırılır.
Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla ameliyat yapılması halinde; en üst gruptaki paket işlem fiyatı tam olarak, diğer ameliyatlar ise kendi paket işlem fiyatının %50’si olarak fiyatlandırılır.
Ayrı seans veya aynı seansta ayrı kesiden farklı klinikler tarafından yapılan işlemlerde tanımlanmış paket işlem fiyatları ayrı ayrı uygulanacaktır.
Anatomik olarak göğüs bölgesinde yapılacak planlı ameliyatlarda, kapalı göğüs drenajı veya göğüs tüpü takılması ayrıca fatura edilmeyecektir.
24.2.2.9. Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki EK–9 Listesinin uygulanması
Üniversite hastaneleri ile Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinde, Tebliğ eki EK–9 listesinde yanında (*) işareti olan işlemlerin bu liste fiyatları esas alınarak fatura edilmesi zorunlu olup, bu fiyatlara %10 ilave edilecektir.
Eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinde aynı veya ayrı seansta birden fazla ameliyatın yapıldığı durumlarda;
1.
- En üst gruptaki ameliyat, eğitim ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki EK–9 Listesine göre yapılması gereken (*) işaretli ameliyatlardan ise, yapılan diğer ameliyat veya ameliyatların (*) işaretli olup olmadığına bakılmaksızın, hastaya yapılan tüm ameliyatlar, Tebliğ eki EK–9 Listesinde yer alan fiyatlara % 10 ilave edilmek suretiyle, bu ilkelerde belirtilen indirim oranları ve esaslarına göre ücretlendirilerek faturalandırılır.
- En üst gruptaki ameliyat, eğitim ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki EK–9 Listesine göre yapılması gereken (*) işaretli ameliyatlardan değilse, yapılan diğer ameliyat veya ameliyatların (*) işaretli olup olmadığına bakılmaksızın, hastaya yapılan tüm ameliyatlar, paket işlem uygulamasından çıkarılıp, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan birim fiyatlar üzerinden ücretlendirilerek faturalandırılır.
3-MADDE 3.2. MÜRACAAT İŞLEMLERİ
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, Kurum ile sözleşmesi bulunan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve yol/zaruri giderleri Kurumca karşılanan kişilere söz konusu giderlerin ödenebilmesi için, müracaat edilen Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca tedavinin yapılamaması ve sevkin tıbben zorunlu görülmesi halinde tedavinin sağlanabildiği en yakın sözleşmeli sağlık kurumuna sevk edilmeleri gerekmektedir.
Kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek zorundadır.
Kurumla sözleşmeli birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, Tebliğin 3.1 inci maddesinde sayılan müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla müstahaklık sorgulaması yapılacaktır.
Kurumla sözleşmeli birinci basamak özel sağlık kuruluşları, ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kurumları ile MEDULA sisteminin uygulandığı birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için müracaatlarda, Tebliğin 3.1 inci maddesinde sayılan müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla, Kurum bilgi işlem kayıtlarından (MEDULA) elektronik ortamda sorgulama yapılarak hasta takip numarası alınması zorunludur. Elektronik ortamda müstahaklık sorgulamasının yapılamaması halinde gerekli işlemler yürütülerek bu kişilerin tedavilerine ilişkin faturalar, müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alındıktan sonra düzenlenir ve faturaların bedeli Tebliğ ve eki listelerde yer alan usul, esas ve fiyatlar dahilinde Kurumca karşılanır. MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alınması zorunluluğu, Tebliğ yürürlük tarihinden itibaren 30 gün sonra uygulamaya konulur. Bu süre içerisinde MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılabileceği gibi mevcut müstahaklık sorgulama uygulamasına da devam edilebilir.
Sağlık yardımlarından yararlanmaya müstahak olmayanlara verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak, Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan ve Kurumca kabul edilen bir nedenle elektronik ortamda sorgulamanın yapılamaması ve daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurum veya kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür.
Ancak;
· 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılardan 90 gün prim ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık onayı alınamayan kişilere, iş kazası nedeni ile verilecek sağlık hizmetleri için iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı ile,
· Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında sağlık yardımı sağlanan ancak MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılamayan kişilere verilecek sağlık hizmetleri için sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi ile,
gerekli işlemler yürütülür.
506 Sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar, sağlık kurum ve kuruluşlarına, işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı ile müracaat edeceklerdir.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, müracaat eden Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişileri, sadece tetkik ve/veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemezler. Bu hüküm, Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları için, Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulur.Bu süre içerisinde, Kurum ile sözleşmeli resmisağlık kurumlarınca, Tebliğ eki “Tomografi, MR, vb. İleri Tetkik İşlemleri Sevk Formu” (EK-1/D) eksiksiz olarak düzenlenerek sevk işlemi yapılabilecektir. Kurum ile halen tetkik/tahlil sözleşmeleri bulunan merkezlerin bu sözleşmeleri, Tebliğin yürürlük tarihinden 120 gün sonra fesih edilecektir.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler. Bu şekilde hizmet alınan sağlık kurum ve kuruluşlarının listesi, hizmeti alan sağlık kurum ve kuruluşunca Kuruma bildirilir. Hizmet alımı yoluyla sağlanan ve Kuruma fatura edilebilir tetkik ve tahlil bedelleri, sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde üretilen hizmetlerden ayrımı yapılmaksızın, Tebliğ esasları doğrultusunda ödenir. Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, hizmet alımına ilişkin bilgi ve belgeler istenildiğinde Kuruma ibraz edilecektir.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarından aldıkları sağlık hizmet bedelleri Kurumca karşılanmaz.
